妊娠合并甲状腺功能亢进症的孕期护理对策和效果分析

杨丽君，陈朝霞

(川北医学院附属医院产科，四川 南充 637000)

甲状腺作为人体最重要的内分泌器官，在生殖、生长发育和各系统器官的代谢调节中发挥重要作用。甲状腺功能亢进症(甲亢)是临床常见的内分泌疾病，指体内甲状腺激素分泌过高，进而导致机体神经、循环和消化等系统兴奋性增高和代谢亢进，其中20～40岁的育龄女性是甲亢高发人群。国内报道[1～2]妊娠合并甲亢的发病率为0.1%～0.2%，其中1%～2%的妊娠合并甲亢孕妇可发生甲亢危象。妊娠合并甲亢对分娩结局和母婴健康造成不良影响，是流产、早产、妊高征、新生儿甲状腺功能异常的重要原因[3]。孕妇确诊甲亢后不仅需积极接受丙硫氧嘧啶(PTU)相关治疗，更需加强孕期护理管理，帮助控制病情和改善妊娠结局。自我国2016年1月正式放开“全面二孩政策”以来，不断优化产科服务内容、做好生殖生育保健及相关并发症防治是围产医学的研究热点。本研究旨在探讨妊娠合并甲亢的孕期护理对策，并分析其应用效果，具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集川北医学院附属医院2017年1月至2018年6月收治的42例妊娠合并甲亢孕妇，记为甲亢组。纳入标准：(1)均符合曹泽毅主编的《中华妇产科学》[4]中“妊娠合并甲亢”的诊断标准：具有高代谢症状体征，基础代谢率降低血清TT3、TT4或FT3、FT4升高，FSH水平下降；(2)均在本院接受甲亢治疗；(3)孕妇年龄20～35岁，单胎妊娠；(4)孕妇及家属知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)患有其他妊娠并发症、合并症或免疫血液系统疾病等；(2)消极配合研究或中途失访、主动退出研究者。42例妊娠合并孕妇年龄21～34岁，平均年龄(27.16±3.25)岁；初产妇34例，经产妇8例，妊娠次数1～3次，平均1.24次；流产史5例，剖宫产史5例；孕前确诊甲亢29例，病程8个月～11年，其中8个月～3年12例，4～8年14例，9～11年3例，孕期确诊甲亢13例。孕前29例确诊甲亢者中，有28例孕前接受过甲亢治疗，其中25例口服丙硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑(MMI)治疗，3例接受131I治疗，余下1例未接受相关药物治疗，仅接受生活饮食运动调理。

平均1.19次；流产史2例，剖宫产史3例；无妊娠合并症、并发症，均保留详细的产检记录资料。两组孕妇的年龄、分娩史、流产史等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究设计、目的均符合《赫尔辛基宣言》的医学研究伦理原则[5]，并得到医院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

甲亢组所有孕妇孕期内均谨遵医嘱接受甲亢治疗、甲状腺功能监测、定期产检、配合随访研究等。治疗方案包括：根据基础代谢率(BMR)、脉率(P)等评估孕妇甲亢病情程度，口服丙硫氧嘧啶(PTU)150～300 mg/d，2周/次门诊复查，每月监测FT3、FT4、TSH、血尿常规、肝肾功能等。根据孕妇甲亢症状体征缓解效果和甲状腺功能改善情况酌情调整用药剂量、疗程。本组42例甲亢孕妇用药治疗12～32周，其中27例孕期内均服药，无中途失访、退出或未按照医嘱中断治疗者。

1.3 孕期护理

对照组健康孕妇给予常规孕期指导，包括定期产检、养成良好的生活作息习惯、饮食运动指导和保持良好的心情等。甲亢组孕妇由产科护理小组制定孕期护理对策计划，42例妊娠合并甲亢孕妇均专册登记，由专门护理人员负责追踪管理和护理指导。孕期护理管理的目标是积极缓解孕妇甲亢症状体征、病情控制和优化围产护理工作，努力创造有利于健康妊娠分娩的条件。具体内容如下：

1.3.1 产前护理(分娩前) 甲亢孕妇由于基础代谢高，容易怕热、多汗、失眠等，应帮助孕妇制定合理的作息时间，确保睡眠充足，失眠者可睡眠听轻音乐、喝温开水或温牛奶，失眠严重者可遵医嘱使用镇静剂。同时饮食方面多摄入高蛋白质、高热量和富含铁、钙等矿物质的清淡易消化食物，补充维生素B、C和无机盐。加强孕期健康宣教和用药指导。孕妇孕前确诊甲亢较多，且病程一般持续3～5年以上，受疾病本身、妊娠激素和妊娠不良反应的影响，情绪容易出现波动、烦躁易怒，加上担心甲亢对胎儿造成不良影响或对甲亢缺乏了解，容易产生恐惧、担忧、不安和焦虑、抑郁等负性心理。因此，护士需加强和孕妇及家属沟通交流，做好甲亢健康知识宣教和心理安抚、疏导工作，避免受到刺激，让孕妇及家属树立积极心态的同时，掌握孕期甲亢的注意事项、治疗方法和遵医嘱治疗的重要性，切勿自行减药甚至停药，或自行服用其他药物。此外，需告知孕妇孕期严格遵循定期产检和甲状腺功能监测，观察胎儿生长情况，积极做好流产、早产的预防工作。根据孕妇治疗情况，尽量将药物调整至最小有效剂量，达到既能有效控制甲亢又能最大化减轻治疗的药副影响，有效控制病情的同时为胎儿的正常发育创造有利条件。

1.3.2 产时护理(分娩前7 d至分娩) 此阶段由于胎儿即将分娩，孕妇的激动、紧张和对分娩手术的恐惧心理会更加强烈，因此需格外重视心理疏通工作。护士、孕妇丈夫、父母、公婆多用鼓励性语言和孕妇沟通，沟通话题要积极乐观，努力消除孕妇的紧张、恐惧心理，增加孕妇的分娩信心，同时继续做好甲亢病情监测和各项产科辅助检查。孕妇出现分娩征兆进入第一产程后，由于甲亢孕妇宫缩一般比较强烈，胎儿偏小且产程相对较短，新生儿窒息率较高。因此，产程中应鼓励孕妇休息进食，补充能量和适当输液，并由专人守护，全程严格观察产程进展、孕妇体征意识变化、胎心监测等，尤其做好甲状腺危象和心力衰竭等防治工作，预先备好急救物品、药品等。待孕妇宫口全开指导产妇屏气呼吸，除存在剖宫产指征的产科因素外，应积极采用阴道分娩，行会阴侧切，必要时采用产钳帮助分娩，注意尽量缩短第二产程，减轻孕妇能量消耗和心脏负担。胎儿娩出后孕妇腹部用砂袋加压，防止腹压骤降导致心力衰竭等。

1.3.3 产后护理(分娩后) 产后继续严密监测孕妇体征和病情，由于产后子宫收缩，体液大量回流至体循环，血容量增加可能引起心衰，需及时纠正处理，同时做好产后出血、感染的预防工作，遵照医嘱使用抗生素和保持会阴部位清洁卫生，保持充足的睡眠。新生儿需抽脐血检查甲状腺功能，观察有无甲减或甲亢的症状体征，并有新生儿科医师及时指导治疗。鼓励产妇母乳喂养，出院后指导产妇和家属保持随访联系，若休闲心慌、烦躁或体温异常等情况时及时复诊等。

1.4 观察指标

统计两组孕妇的妊娠结局，包括足月分娩、流产、早产、终止妊娠、分娩方式、妊娠并发症、新生儿体格以及甲状腺功能检查情况等。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组妊娠分娩情况比较

随访显示，对照组有37例足月妊娠，2例早产，1例自然流产；甲亢组有35例足月妊娠，5例早产，1例自然流产，1例因甲亢性心脏病终止妊娠。两组妊娠分娩情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇妊娠分娩情况比较[n(%)]

2.2 两组分娩方式和并发症比较

甲亢组孕妇无甲亢危象发生，两组剖宫产率、心功能不全、妊高征、胎膜早破、产后出血并发症发生率方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组孕妇分娩方式和相关并发症情况比较[n(%)]

2.3 两组新生儿检查情况比较

两组新生儿出生时体重、身长比较，差异无统计学意义(P>0.05)；新生儿甲减、甲亢发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿出生时检查情况比较

3 讨论

以往传统观念认为孕妇的甲状腺激素不会通过胎盘影响胎儿，导致围产医学对妊娠合并甲亢未引起充分重视。随着妇产科学和妊娠相关研究的深入，医务工作者发现母体甲状腺激素在妊娠前20周对胎儿脑发育的重要影响，合并甲亢孕妇出现不良妊娠结局风险明显更高，引起科研工作者对妊娠期进行甲状腺功能筛查、治疗的思考[6-7]。因此，2012年中华围产学会和内分泌学会颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[8]，使得产科医学对妊娠合并甲亢的防治及孕期护理更加重视。已经确诊甲亢的孕妇需要接受积极的甲亢治疗，治疗药物建议首选PTU，可有效调节甲状腺素水平和控制病情，而且PTU渗透至胎盘的量较少，对胎儿的不良影响较低[9]。考虑到妊娠合并甲亢对妊娠结局的严重危害，积极甲亢治疗基础上，孕妇在孕期内还需要从多方面制定不同阶段的孕期护理对策，制定孕期管理目标，从护理角度寻找安全分娩、改善母婴健康的有效手段[10]。

本研究对甲亢组孕妇从产前、产时和产后3个阶段制定护理对策，每一阶段的护理重点和内容不同。产前护理主要从生活作息、饮食指导、健康宣教、心理安抚疏导和PTU用药调整方面进行护理干预，帮助孕妇树立积极乐观的心态，提高孕期甲亢治疗依从性和用药合理性，努力改善孕妇的心理生理条件。通过规范治疗帮助孕妇积极控制甲亢病情，为胎儿正常生长发育、降低孕妇和胎儿并发症提供有力保证[11]。有报道[12]指出妊娠合并甲亢的孕期用药指导尤为重要，部分甲亢程度较轻的孕妇对孕期甲亢治疗缺乏足够重视，治疗依从性较差或不按医嘱服药。孕期甲亢药物用量一般呈逐渐减少趋势，孕早期甲亢病情相对较重，药物剂量较大，随孕期治疗进程推进，病情逐渐得到控制和甲亢症状体征缓解，用药剂量逐渐减少。若孕妇不遵医嘱规范治疗，可导致甲亢病情控制不佳和胎儿生长受限，增加甲亢危象和系列并发症的发生风险[13-14]。产时护理主要结合孕妇的心理特征给予心理安抚，同时指导产妇补充能量、调整呼吸，仔细观察产妇体征意识，做好相关应急措施。产后仍需要加强产妇的体征监测和新生儿体格指标、甲状腺功能相关检查。本研究结果显示，两组分娩结局、分娩方式和孕产妇并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，新生儿体格指标和甲减、甲亢发生率和对照组比较也无明显差异(P>0.05)，这与刘子娟等[15]研究结论相吻合，说明妊娠合并甲亢孕妇在积极的甲亢治疗基础上，给予科学严格的孕期护理也能获得乐观的妊娠结局。

综上所述，妊娠合并甲亢属于高危妊娠，对母婴健康危害较大，确诊甲亢后应积极接受规范甲亢治疗；同时医务人员应不断加深对妊娠合并甲亢的认识，孕期内制定科学、严格的护理对策，加强母婴监护和围产期保健，努力控制甲亢病情和改善孕妇的身心状态，对预防母婴并发症、改善妊娠结局具有重要意义。