血栓弹力图指导临床输血在恶性肿瘤术后凝血异常患者中的应用

马娜，和苗，王燕，张吕玲

(云南省肿瘤医院输血科，云南 昆明 650118)

恶性肿瘤患者多数存在明显的凝血功能异常，容易出现血液高凝状态，且这种凝血障碍会促进肿瘤的发展和转移，形成恶性循环[1]。恶性肿瘤患者的高凝血状态是一种动态变化的过程，由多种因素导致，并且与肿瘤转移、分泌异常物质等因素密切相关[2]。临床上，恶性肿瘤多采用放化疗救治，但治疗过程中使用的药物及射线会激活凝血过程，导致骨髓出现造血抑制，加重凝血功能紊乱。常规的凝血试验指标，如凝血4项，只能对凝血机制的局部情况进行反映，对了解患者凝血功能的全部状态较为困难[3]。而血栓弹力(thromboelastography，TEG)则能够对患者凝血功能进行全面的检测和评估，通过图形来表现凝血、形成血凝块、纤维蛋白溶解的全部过程，是一种反映凝血变化的动态监测技术[4]。本研究分析TEG指导临床输血在恶性肿瘤术后凝血异常患者中的应用效果。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2017年12月至2018年6月在云南省肿瘤医院进行诊治的60例恶性肿瘤术后凝血异常患者作为研究对象，按随机数表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中，男性19例，女性11例；年龄32～72岁，平均(54.32±6.51)岁；平均病程(3.43±1.21)年；其中脑瘤者7例，胃癌者6例，肺癌者8例，肝癌者5例，其他4例。对照组中男性17例，女性13例；年龄35～74岁，平均(53.65±5.88)岁；平均病程(3.32±1.15)年；其中脑瘤者6例，胃癌者6例，肺癌者7例，肝癌者7例，其他4例。两组患者的年龄、性别、病程及病例构成等比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准[5]：(1)经凝血功能检测后，确诊为肿瘤术后凝血功能异常者；(2)均自愿签署知情同意书。排除标准[5]：(1)患有认知障碍者；(2)患有精神障碍者；(3)不配合研究者。研究已经获得相关医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采用常规检测输血措施，观察组采用TEG检测输血。TEG所有血液均由云南昆明血液中心提供。(1)凝血检测。对照组和观察组在输血前后均使用全自动血凝仪(法国思达高公司STAGO-Evolution)进行凝血4项检测，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)及纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)。此外，观察组患者在肿瘤术后1 d使用血栓弹力检测仪(美国Hemostasis System 公司，Thrombelastograph Analyzer 5000检测仪)进行TEG检测，包括血块形成时间(K)、血块形成速率(Angle)及最大血块强度(MA)。(2)输血标准。对照组：若患者出血且 PT、APTT、TT值均低于正常范围，对其补充新鲜冰冻血浆(FFP)；若FIB<1.0 g/L，则进行冷沉淀凝血因子(CRYO)的补充。观察组：若患者出血且K值(代表纤维蛋白原活性)低于正常值，补充 FFP；若测定R值(代表凝血因子活性)低于正常值，进行FFP或CRYO的补充；若测定MA值(代表血小板数量和功能)低于正常值，补充PC。(3)输血剂量。 CRYO 12 U/d；FFP 400 mL/d；PC 1个治疗量/d。

1.3 观察指标

比较两组患者输血前后的凝血指标(PT、APTT、TT及FIB)；比较两组患者的输血种类和数量[浓缩红细胞(concentrated red bloodcells，CRC)、新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFT)、冷沉淀凝血因子(cryopreserved plasma，CRYO)及血小板(platelet count，PC)]；比较观察组患者输血前后的TEG参数，包括凝血反应时间(R)、凝血形成时间(K)、血块形成速率(Angle)、血凝块最大强度(MA)及总体凝血指数(CI)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 输血前后的凝血功能指标比较

输血前，两组患者的各项凝血功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；输血后，观察组患者的PT、APTT及TT低于对照组，FIB高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者的输血量比较

观察组患者的CRC、FFP输血量少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的CRYO、PC输血量与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者输血前后凝血功能指标比较

*P<0.05，与输血前比较。

表2 两组患者的输血量比较

2.3 观察组患者输血前后的TEG指标比较

输血后，观察组患者的R、K低于输血前，Angle、MA及CI高于输血前，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组患者输血前后的TEG指标比较

3 讨论

恶性肿瘤患者较易出现血液高凝状态，并且凝血障碍又会刺激肿瘤发生转移，这种高凝血状态是一种动态变化过程，由多种因素导致，与肿瘤转移、分泌异常物质等因素有关[6]。临床上，恶性肿瘤一般采用放疗或切除救治，但治疗过程中使用的药物及射线会激活凝血过程，加重凝血功能紊乱，形成术后出血[7]。常规凝血检测是一种静态检测技术，只能对凝血过程中的一个点进行监测，且采集后的血样不含有血小板凝集因素，因此不能了解患者凝血功能的全部状态。而TEG是一种动态监测，能够同时对患者纤维蛋白原、凝血因子和血小板进行检测，并反映其变化过程[8-9]。

TEG的5项检测指标能够清楚全面的反映患者的凝血功能状态，凝血反应时间(R)表示活性；血凝块形成时间(K)表示血凝块强度达到某一水平的速度或动力学特性[10]；a角(Angle)表示血凝块达到某一强度的速率，同时能够反映血小板的功能和数量；最大振幅(MA)表示血凝块形成的最大强度，即最大血块强度；CI值是总体凝血指数，由上述指标综合计算后得出，总体上反映患者的凝血状态[11-12]。有研究[13]表明，相较于常规凝血检测，TEG指导下对患者的凝血功能状态监测更为全面，给患者进行的输血更加准确有效。本次研究结果也可证明这一点，输血前两组患者的各项凝血功能并无明显差异，输血后TEG输血监测组患者的PT、APTT及TT低于常规输血监测组患者，FIB高于常规输血监测组患者。这说明，TEG指导下对恶性肿瘤术后凝血异常患者的凝血功能恢复更为准确有效。

TEG纠正患者凝血异常的另一重要原因是其具有针对性，其不仅能够测定纤维蛋白原和凝血因子的活性，还能够对血小板的功能进行准确测定[14]。通过准确测定血小板功能来决定是否需要补充血小板抑制剂，能够有效防止血栓。这是因为血小板功能差是造成凝血功能异常的重要原因，若血小板功能值低于正常值，即便数量正常，也应尽快补充血小板制剂。反之，仅根据血小板数量来作为是否补充血小板制剂的标准而忽略了血小板功能，则很容易出现血栓[15-16]。此外，TEG还可准确测定纤维蛋白的溶解状况，若其处于亢进状态，较易引发凝血。TEG可以明确检测出凝血功能异常是由哪种血液成分活性降低导致的，然后根据结果有针对地进行输血，既可快速止血，又能够节约CRC、FFP资源[17]。根据检测结果有针对性地进行血液成分的补充，这也是TEG纠正凝血功能异常优于常规检测的重要原因。本次研究结果也可对这点进行论证，TEG组患者输血前后的TEG 检验指标差别显著；输血种类和数量显示，血栓弹力组患者输注CRC和FFP少于常规检测组患者，但输注CRYO和PC与常规检测组无明显差异。

综上所述，TEG能够准确监测恶性肿瘤术后凝血异常患者的凝血状态，对其进行准确的输血指导，有效改善凝血异常情况，且能有针对性的增加患者血凝质量，值得临床推广。