肾动脉造影及腔内治疗经皮肾镜碎石术后大出血的临床应用

何绍飞，普媛媛，孟博行，李云旭，李 颖，谢永堂，刘志有，许海波

（蒙自市人民医院放射科 云南 蒙自 661199）

经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是肾结石微创的治疗方法之一，其微创、可重复性已成为肾结石的重要且不可替代的治疗方法，临床应用日益广泛。PCNL术后发生肾大出血是严重且凶险的并发症[1-3]，发生率约0.5%～2%[4]。必须及早明确诊断和及时处理。现回顾分析我院泌尿外科2014年10月至2018年9月间行经皮肾镜碎石术后发生肾大出血患者，共33例行超选择性肾动脉造影，30例血管腔内介入治疗，现作总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料

1.1.120 14年10月至2018年9月间我院泌尿外科行经皮肾镜碎石术后发生肾大出血的33例患者，其中男25例，女8例，平均年龄34岁。

1.1.2 术前完善实验室检查；超声和CT等影像学检查。

1.1.3 本研究通过医院伦理委员会论证，签署知情同意。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料 在西门子Artis FA血管造影机下进行血管造影及血管腔内治疗；5F Cobra（泰尔茂，日本）或C2（Cook，美国）造影导管；同轴法采用2.7F微导管（泰尔茂，日本）进行超选择血管插管；栓塞材料塔型弹簧圈（Cook，美国）和明胶海绵颗粒栓塞剂（艾力康710～1000um，浙江杭州）；对比剂为碘克沙醇（100ml:32gI）（江苏恒瑞）。

1.2.2 造影方法及评价

1.2.2.1 Seldinger’穿刺右股动脉成功后，实施超选择性肾动脉插管造影，流速5ml/s，总量13mL，压力300Psi；2.7F微导管同轴法造影，2ml/s，总量5mL，压力300Psi。

1.2.2.2图像质量评价，按四级分类，即：

I级图像质量优秀，无运动伪影，血管充盈，管壁光滑，肾内分支清晰；

II级图像质量良好，无运动伪影，血管腔内层流不明显，管壁尚光滑，分支可见；

III级图像质量欠佳，无运动伪影，血管腔内层流明显，肾内分支欠清；

IV级图像质量差，无法进行病变判定，明显运动伪影或层流效应干扰。

2 结果

2.133 例患者，超选择插管肾动脉造影共34支，造影成功率100%，血管造影图像质量均达到I级，可以进行临床诊断和评价。其中，右侧21支（含副肾动脉1支），左侧13支；明确诊断肾假性动脉瘤19例，肾动静脉瘘6例，肾毛细血管异常2例，对比剂外溢3例，正常肾动脉4支。

2.2 血管腔内介入治疗30例。其中19例假性动脉瘤一次塔型弹簧圈栓塞成功，共释放弹簧圈31枚；6例肾动静脉瘘、2例血管畸形、3例对比剂外溢患者行明胶海绵颗粒栓塞剂+塔型弹簧圈“三明治”栓塞法；所有患者一次手术成功，临床治愈率100%。无一例发生血管造影事件发生，无相关血管内介入手术并发症发生。

图1、2、3 PCNL术后，右肾中后盏假性动脉瘤，三枚弹簧圈栓塞成功填塞动脉瘤。

图4、5、6 PCNL术后大出血，DSA发现右肾AVM，710-1000um明胶海绵颗粒栓塞剂+两枚弹簧圈栓塞成功，AVM消失，止血彻底。

3 讨论

3.1 肾动脉造影DSA分型PCNL术后肾动脉损伤大出血超选择性肾动脉造影可明确患者出血部位及病变性质，是诊断肾动脉损伤大出血的金标准和首先方法[5-6]。根据出血时间及临床特点，熊六林等[7]、汪金荣等[8]对PCNL术后大出血分型均匀有研究，我们结合文献资料，本研究对PCNL并发肾大出血的影像表现分为3型，具体如下：

I型肾动脉损伤型主要表现为假性动脉瘤（RAP）和对比剂外溢。PCNL后肾动脉损伤是肾假性动脉瘤的直接病因，表现为局部对比剂滞留，呈大小不等球形、椭圆形。文献报道PCNL术后肾动脉造影RAP最为常见，占52.1～66.7%[9]。本组肾动脉造影术中明确诊断假性动脉瘤19例，假性动脉瘤19枚，假性动脉瘤发生率57.6%，最小6mm，最大28mm。与文献报道相似。对比剂外溢分2个类型，一类对比剂溢入肾盂，致肾积血、血尿；另一类溢出至肾周，发生肾周血肿。本组肾动脉造影术中3例发生对比剂外溢，发生率9.1%，其中2例向肾盂内溢出，表现为动脉期对比剂呈喷射状、冒烟样改变，延迟期肾盂斑片状显影、肾盂扩张；1例向肾周溢出，动脉期见对比剂向肾周溢出，呈斑片状、条状滞留肾周。

II型动静脉瘘型（RAVF）Morin等[10]从病因学上把肾动脉瘘分为先天性和获得性两大类。肾动脉DSA表现为一支动脉直接或通过扩张、迂曲的动脉流入一支或多支静脉，致肾静脉早显。主要原因可能为术中损伤了动脉周围的肾静脉，或穿刺道经过存在先天性动静脉瘘的畸形血管。本组诊断肾动静脉瘘6例，发生率18.2%，发生率较高，考虑本地区属于少数民族地区，是否存在相关性，有待进一步研究分析。

III型小静脉损伤型少见，表现为延迟期局部见杂乱、畸形血管影，对比剂滞留。本组造影发现毛细血管异常2例，发生率6.1%，行明胶海绵颗粒栓塞剂行栓塞治疗，治愈；其中，3例4支血管DSA阴性，考虑属于该类型的血管损伤，仅行血管内灌注白眉蛇毒素血凝酶行止血对症治疗后痊愈出院。

3.2 CT血管造影的应用

CT血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）具有时间和空间分辨率的优势，且相对无创，可重复性好，患者易于接受等优势，目前，CTA已作为肾动脉相关疾病的首选检查方法[11]。本组共7例患者术前行肾动脉CTA，1例患者发现副肾动脉，1例患者发现肾门区异常毛细血管，余无阳性发现，假阴性发生率高达42.86%（3/7）。经过研究发现，7例术前行肾动脉CTA的患者病情相对稳定，故阳性发生率低；其余患者病情重、出血急，立刻进行肾动脉造影检查及血管腔内治疗。

3.3 PCNL术后出血病因分析

3.3.1 PCNL术因素穿刺位置不佳，多次或反复穿刺和扩张，术中操作不当、动作粗暴，进管过深、手术通道过大，过早拔出引流管等因素是发生肾动脉损伤的主要因素。

3.3.2 解剖因素肾解剖畸形，如马蹄肾、血管畸形等，术中易损伤出血。本组病例1例患者为马蹄肾，6例发现肾动静脉瘘,2例毛细血管异常，难于区分是PCNL损伤还是本身存在。

3.3.3 基础病变患有高血压、糖尿病、肾功能不全、凝血障碍及术前尿路感染、服用激素等。患者基础病变导致伤口愈合不良，凝血机能障碍，更易发生术后出血。本组病例，术前无此类病变基础。

3.4 PCNL术后大出血的血管腔内治疗

近年来，介入诊疗技术在肾出血的诊断和治疗中发挥重要作用[12]。血管腔内栓塞止血效果显著，选择合适的栓塞剂，是保证治疗效果和防止并发症发生的前提。我们在PCNL术后大出血腔内治疗是，充分分析病变性质，根据病变性质选择中效、长效栓塞材料进行有的放矢的腔内栓塞治疗，达到了满意的临床效果，至今随访无一例患者复发出血，无相关栓塞并发症发生。

综上所述，肾动脉造影能明确诊断经皮肾镜碎石术后发生肾大出血的部位、明确病变的性质；血管腔内介入治疗对经皮肾镜碎石术后发生肾大出血的患者微创、安全、有效，值得临床推广应用。