一期Ⅱ型鼓室成形术治疗鼓室硬化的听力疗效分析

陈俊 宋勇莉 韩宇 田超永 张昌明 查定军 邱建华 陈阳

鼓室硬化是指中耳黏膜固有层发生的钙化病变，系中耳黏膜慢性感染或炎症的结果，常继发于慢性化脓性中耳炎、分泌性中耳炎等中耳慢性炎症，属中耳炎后遗疾病[1,2]。目前鼓室硬化的治疗通常采用手术治疗以清除硬化病灶，修复或重建中耳传音结构，而对于鼓室硬化影响听骨链活动度尤其是镫骨固定的病例，如何选择手术方式及听骨链重建材料仍存在争议。Ⅱ型鼓室成形术是指镫骨底板活动，镫骨上结构存在，在鼓膜和镫骨底板之间建立有效的声音传导结构，可采用自体听骨、软骨及部分听骨赝复物(partial osicular replacement prosthesis, PORP)等[2]。

本研究对术中发现听骨链固定的鼓室硬化病例，在切除砧骨和锤骨头后采用自体砧骨或PORP重建听骨链，对镫骨固定的患者一期行镫骨撼动恢复镫骨活动度，比较两种方式的疗效，以探讨不同听骨链重建材料及镫骨撼动对鼓室硬化患者术后听力的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2008年4月～2016年11月在西京医院耳鼻咽喉头颈外科接受Ⅱ型鼓室成形术的106例(106耳)鼓室硬化患者为研究对象，其中女75例，男31例，年龄12～69岁，平均35.20±12.38岁，病程6个月～50年，平均21.66±11.90年，术后随访时间4～82个月。纳入标准：鼓膜紧张部穿孔的慢性化脓性中耳炎，术前干耳超过1月，并完善耳内镜、纯音测听、颞骨CT检查，术中确诊为听骨链固定的鼓室硬化，排除中耳胆脂瘤等其他中耳疾病。按照镫骨是否固定将患者分为镫骨活动组61例和镫骨固定组45例，两组间性别、耳别、年龄、病程及随访时间均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者的性别、耳别、年龄、病程及术后随访时间

1.2手术方法 全身麻醉后耳后切口，取颞肌筋膜作为鼓膜修补材料，向前翻起耳道鼓膜瓣，适度扩大骨性外耳道，磨除鼓膜后上耳道部分骨质，探查证明砧骨固定后用钩针使砧镫关节脱位取出砧骨并剪断锤骨头；再探查镫骨活动度，镫骨活动者将自体砧骨塑形后桥接镫骨头和锤骨柄(26例)，自体砧骨不可用者于镫骨上植入PORP(35例)，外侧覆盖软骨片；镫骨固定者用多种角度的钩针仔细清除镫骨周围硬化灶，必要时剪断镫骨肌腱以最大限度恢复镫骨动度，然后同法采用自体砧骨(20例)或PORP(25例)重建听骨链。

1.3纯音听阈测试及疗效判定标准 纯音听阈检测时间为术前1周内以及术后4～82个月(平均约9个月)，多次随访以末次听力检查结果进行统计。分别计算手术前后500、1 000、2 000和4 000 Hz 4个频率的气骨导差(air-bone gap, ABG)以及这4个频率的平均ABG。听力改善的评价标准[3,4]为平均纯音听阈(pure tone average, PTA)降低 ≥ 10 dB，或术后平均ABG <20 dB。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计和分析，年龄、病程、随访时间以及手术前后的ABG应用配对t检验比较分析；性别比、手术侧别及听力改善率的比较采用卡方检验。分别在镫骨活动及镫骨固定组中，比较自体砧骨和PORP手术前后平均ABG及听力改善率的差异。

2 结果

2.1两组手术前后ABG比较 镫骨活动组及固定组手术前后0.5～4 kHz各频率的ABG见表2，可见，两组组内术后ABG均较术前明显改善，两组间术前及术后平均ABG差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2使用自体砧骨或PORP术后听力改善比较 各组使用自体砧骨或PORP者手术前后平均ABG见表3，听力改善率见表4，可见，各组组内使用自体砧骨或PORP者术后平均ABG均较术前显著降低(P<0.01)，且两组内自体砧骨者与使用PORP者术后平均ABG水平差异无统计学意义(P>0.05)，听力改善率差异也无统计学意义(P>0.05)。

组别例数(例)检测时间频率0.5 kHz1 kHz2 kHz4 kHz平均ABG镫骨活动组61术前44.26±10.1640.08±10.0226.89±10.8827.54±11.9634.69±8.79术后27.13±15.0725.66±13.2817.7±1.07527.79±13.9224.57±11.0t值54.20845.8921.9750.01110.005P值<0.001<0.001<0.0010.917<0.001镫骨固定组45术前46.22±7.4743.44±9.8826.78±10.8327.67±12.0936.03±8.01术后29.44±14.0727.89±13.2517.44±11.821.11±15.023.97±11.74t值49.90339.87415.2795.21210.191P值<0.001<0.001<0.0010.025<0.001

组别听骨链重建材料例数(例)术前平均ABG术后平均ABGt值P值镫骨活动组自体砧骨2634.52±8.2023.32±8.825.181<0.001PORP3534.82±9.3225.50±12.414.413<0.001镫骨固定组自体砧骨2033.63±6.4123.88±8.594.1120.001PORP2537.95±8.7424.05±13.934.724<0.001

表4 两组使用自体砧骨及PORP术后听力改善率比较(例，%)

2.3术后并发症 术后3例患者出现并发症:1例镫骨固定使用自体砧骨者，术后8个月出现外耳道感染，给予抗生素局部滴耳治疗后痊愈；1例镫骨活动使用自体砧骨者，术后3个月出现针尖大小鼓膜穿孔，取耳垂脂肪修补后痊愈；1例镫骨固定使用PORP者，术后1天出现周围性面瘫(HBⅡ级)，1月后自愈。

3 讨论

鼓室硬化患者中耳黏膜及硬化灶组织病理学表现为结缔组织纤维化及钙质沉着[5]，病灶可累及鼓膜、听骨链、镫骨肌和鼓膜张肌腱、面神经管、鼓岬、咽鼓管口等，其中以锤砧骨、镫骨等中耳传音结构区域多见，从而导致传导性聋[5,6]。王燕玲等[7]分析鼓室硬化患者纯音听阈特点发现，听骨链固定患者平均ABG超过30 dB，各频率听力均下降，且低频听力下降较高频严重，但是听力损失程度不能作为术前诊断鼓室硬化及判断病变范围的依据。本研究中所有鼓室硬化患者均在术中确定为听骨链固定，术前平均ABG超过30 dB，并且500和1 000 Hz的ABG大于2 000和4 000 Hz，符合低频听力下降较高频重的特点；镫骨活动组及固定组术前平均ABG比较，差异无统计学意义，提示对于鼓室硬化累及听骨链的患者，无法通过术前听力水平进一步判断其病变范围及明确镫骨是否固定。

目前认为手术是治疗鼓室硬化的主要手段，其基本原则是清除硬化病灶，修复或重建中耳传音结构[8～11]。对于锤砧骨固定及硬化灶的处理，早期有学者建议清除硬化灶后行听骨链撼动，但由于听骨链纤维化及骨化的原因，易重新固定，术后远期疗效欠佳，现多主张切除砧骨及锤骨头后重建听骨链[6,9]。本研究认为，对于锤砧骨固定者，为防止上鼓室病变对听骨链的影响，宜切除砧骨和锤骨头再进行重建，还可充分显露镫骨及周围结构，有利于使用钩针清除镫骨周围的硬化灶。

对镫骨固定者，有学者主张一期手术清除硬化灶，恢复镫骨底板的活动，如清除硬化灶后底板仍固定，则一期修复鼓膜，二期再行镫骨底板手术，如镫骨撼动、镫骨切除、镫骨底板钻孔活塞术等[8]，但也有国外报道表明对于镫骨固定的患者一期手术行镫骨撼动术，可以有效提高术后听力[3]；故本研究对于镫骨固定者一期行镫骨撼动以恢复镫骨活动度，为避免出现镫骨底板脱出等并发症，清除镫骨周围和底板上硬化灶时应遵循充分暴露及精细操作的原则，取出砧骨充分暴露镫骨底板和锥隆起以及面神经水平段骨管，然后再清理底板表面及周围硬化灶，顺镫骨长轴方向，仔细分离硬化灶，避免底板脱出及损伤鼓室段面神经，若镫骨肌腱也发生硬化则留待最后剪断以增加镫骨撼动过程的安全性和稳定性；从文中结果看，镫骨活动组及固定组手术前后的平均ABG均无统计学差异，且术中未出现镫骨底板脱出、眩晕、感音神经性聋等并发症，仅有1例术后发生轻度面瘫，1月后自愈。

尽管钛合金等材料的人工听骨已经广泛应用于临床，但由于经济原因，以及存在假体排出的风险[12,13]，自体材料在听骨链重建中目前仍有重要价值。近期有研究对自体听骨一期行听骨链重建术的效果进行了分析，结果发现使用自体砧骨听力改善效果最好[13]。另有研究比较了自体砧骨和钛合金PORP在听骨链重建中的效果，术后随访1年，结果发现自体砧骨听力改善率较PORP更高，且术后并发症较低[14]。郭梦和等[9]比较分析了鼓室硬化手术治疗中采用自体骨或人工听骨重建听骨链对听力的影响，结果发现术后5年人工听骨对听力的改善优于自体听骨，但该研究中长期随访病例数较少。本研究比较分析了自体砧骨及PORP对鼓室硬化术后听力改善的效果，术后随访平均时间约9个月，结果显示，两者均可显著改善鼓室硬化患者的听力且效果相当，上述文献及本研究结论不一致的原因可能是因为术后随访时间不同且样本量不够大。不同听骨链重建材料对于鼓室硬化患者听力改善的效果如何，还需长期大样本的研究证实。