前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生合并膀胱造瘘的研究

袁凯，王茂强*，王全玉，邱志磊，张金龙，袁冰

1.解放军总医院介入放射科，北京 100853；2.华北油田管理局总医院内镜介入外科，河北任丘 062552；3.青岛市立医院泌尿外科，山东青岛 266071； *通讯作者 王茂强 wangmq@vip.sina.com

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见病、多发病，常导致膀胱出口梗阻、排尿困难等下尿路阻塞症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），最终引起膀胱和肾脏损害，是影响中老年男性健康的重要疾病之一[1]。部分症状性 BPH患者内科治疗效果差，也不适合外科手术，仅能长期留置导尿管或膀胱造瘘，严重影响生活质量，并增加感染风险。前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）是近年介入放射学领域的研究热点，具有安全性高、疗效确切、创伤小、禁忌证少等特点[2]，目前已应用于治疗留置尿管的BPH患者中，并获得满意的疗效[3-6]，但PAE后拔除膀胱造瘘管的研究鲜有报道。本研究回顾性分析8例膀胱造瘘BPH患者的PAE治疗结果，评估PAE治疗此类患者的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性、单中心研究，所有患者均签署知情同意书。2015年10月—2017年6月对8例膀胱造瘘BPH患者实施PAE，年龄73～84岁，平均（79.8±4.5）岁，口服抗前列腺增生药物无效，因合并症不适合外科治疗，经泌尿外科评估后行经耻骨上膀胱造瘘，PAE前造瘘管留置时间1～13个月，平均（3.6±3.9）个月。采集造瘘前国际前列腺症状评分（international prostate symptoms score，IPSS）、术前生活质量评分（quality of life，QoL）、术前前列腺体积（prostate volume，PV）、术前前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）[4]，术前PSA＞4.0 ng/L的患者行前列腺增强 MRI和病理检查明确排除前列腺癌。

1.2 PAE 采用GE Innova 4100-IQ血管造影机，对比剂采用威视派克（320 mgI/ml）。穿刺右侧股动脉，留置4.0F动脉鞘（日本Terumo公司），导入4.0F肝动脉导管（日本Terumo公司），行髂内动脉造影，X线管向同侧倾斜25°～35°，对比剂注射压力300 psi，注射流速3 ml/s，总量9 ml。初步判断后，将2.7F同轴微型导管超选择性插入前列腺动脉（prostatic artery，PA），再次造影，然后行C臂锥形束CT扫描。

确认PA后，经微导管注入小剂量硝酸甘油注射液扩张血管。采用“二步栓塞法”进行栓塞，将PVA颗粒（美国Cook公司）1 ml稀释到40 ml对比剂中，先用50 μm PVA颗粒栓塞PA末梢，再用100 μm PVA颗粒栓塞PA近端，酌情使用较大直径的明胶海绵颗粒夯实，直至前列腺动脉血流停滞。

1.3 围术期管理 接受双抗或抗血小板治疗的患者术前1周停药，PAE前6 h禁食水，签署知情同意书。术后水化、抑酸治疗3 d，口服喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星、环丙沙星等）7 d，酌情给予非甾体类抗炎药物等对症治疗。

1.4 膀胱造瘘管的管理 术后造瘘管2 h开放一次，配合提肛训练。造瘘口消毒2次/d，尿袋更换1次/周，造瘘管更换1次/月。关闭造瘘管，恢复自主排尿，采集IPSS和QoL，当IPSS≤19分、QoL至少下降1分且观察7 d症状无反复时，拔除造瘘管。

1.5 疗效评价 技术成功：栓塞双侧或单侧PA，均认为技术成功。临床成功：术后6个月内拔除造瘘管恢复自主排尿，认为临床成功。并发症：参照介入放射学会分级标准（society of interventional radiology criteria，SIR）[7]界定并发症等级。根据公式（1）计算PV。

1.6 随访 门诊或电话随访。拔除造瘘管前、术后1个月、3个月、6个月，此后每6个月复查PSA、前列腺增强 MRI、最大尿流率（peak urinary flow，Qmax）、残余尿量（post-void residual volume，PVR），并记录IPSS、QoL。

1.7 统计学方法 采用SPSS 23.0软件，符合正态分布的计量资料以表示，PAE治疗后不同时间点各指标整体变化采用方差分析，2个特定时间点各指标比较采用LSD法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 技术成功 8例患者技术成功率为 100%。7例栓塞双侧 PA，1例因动脉硬化纡曲右侧 PA插管失败，仅栓塞左侧。手术时间 78～160 min，平均（107.6±27.5）min，X线曝光时间26～58 min，平均（39.8±9.4）min。8例膀胱造瘘BPH患者的基本资料见表1。

表1 8例膀胱造瘘BPH患者的基本资料（±s）

表1 8例膀胱造瘘BPH患者的基本资料（±s）

注：IPSS：国际前列腺症状评分；QoL：生活质量评分；PV：前列腺体积；PSA：前列腺特异性抗原

images/BZ_62_1260_2153_1879_2218.pngimages/BZ_62_1879_2153_2258_2218.png年龄（岁） 79.8±4.5images/BZ_62_1260_2285_1879_2350.pngimages/BZ_62_1879_2285_2258_2350.png造瘘前IPSS 28.8±2.8images/BZ_62_1260_2415_1879_2481.png images/BZ_62_1879_2415_2258_2481.png术前 PV（ml） 124.6±51.2images/BZ_62_1260_2546_1879_2611.pngimages/BZ_62_1879_2546_2258_2611.png

2.2 临床成功 7例栓塞双侧PA患者中，6例术后（40.8±15.5）d（21～61 d）拔除膀胱造瘘管（图1），1例术后恢复自主排尿，但合并脑梗后遗症，决定保留造瘘管（图2）；栓塞单侧PA的患者未能拔除造瘘管；术后拔除造瘘管成功率为75%（6/8）。

图1 BPH，膀胱造瘘2个月。2015年11月行PAE，栓塞双侧PA，术后61 d拔除造瘘管。左侧髂内动脉造影示左侧PA（箭）起源于左侧闭孔动脉（箭头），超选择插管左侧PA（箭），C臂锥形束CT扫描示左半前列腺强化明显，无明确交通支，缓慢注入栓塞颗粒，直至造影剂滞留（星号）（A～C）；超选择插管右侧PA（箭），行血管造影及C臂锥形束CT扫描，右半前列腺强化明显，无明确交通支，缓慢注入栓塞颗粒，直至造影剂滞留（星号）（D～F）；术前前列腺增强MRI扫描示膀胱造瘘管清晰可见（箭头），矢状位及横轴位可见前列腺强化，估算PV为166 ml（G、H）；术后18个月复查前列腺增强MRI，留置造瘘管形成的窦道已愈合（箭头），PV明显缩小至47 ml，双侧腺体梗死区域明显（箭，I、J）

图2 BPH，膀胱造瘘13个月，PAE栓塞双侧PA，术后21 d恢复自主排尿，因脑梗后遗症未拔除造瘘管。术前前列腺增强MRI扫描矢状位示膀胱造瘘管清晰可见（箭头），冠状位和横轴位可见PV明显增大，动脉期强化明显（星号），PV为171 ml（A～C）；术后6个月，复查前列腺增强MRI，造瘘管未拔除（箭头），PV明显缩小至78 ml，腺体呈环形强化，中间梗死区域显著（箭）（D～F）

2.3 随访结果 6例拔管患者随访 12～40个月，平均（25.3±11.3）个月，其中1例术后14个月因急性心肌梗死而死亡，1例术后17个月自然死亡。拔管成功的6例患者术后LUTS逐步缓解，IPSS、QoL不同时间点（术前、拔造瘘管前、术后3个月、6个月、12个月）的变化分析，IPSS（F=109.6，P<0.001）、QoL（F=158.0，P<0.001）术前与拔造瘘管前、术后3个月、6个月、12个月比较，差异均有统计学意义（P<0.001）；PV不同时间点（术前、术后3个月、6个月、12个月）的变化分析，PV（F=16.2，P=0.006）术前与术后3个月、6个月、12个月比较，差异均有统计学意义（P=0.01）（表2）；术后12个月，Qmax（9.7±1.9）ml/s，PVR（18.4±12.5）ml（表 2）。未拔管的2例患者中，1例栓塞双侧PA，随访6个月，IPSS由造瘘前的25分降至12分，PV由术前的171 ml缩小至 78 ml，因合并脑梗后遗症未拔除膀胱造瘘管；1例栓塞单侧PA，随访6个月，LUTS无明显改善。

8例患者PSA不同时间点（术前、术后24 h、术后1个月、3个月、6个月）的变化分析，术后24 h达峰值，平均（119.0±80.9）ng/ml，为术前平均值（5.3±2.4）ng/ml的 22.5倍，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1个月平均（5.6±3.6）ng/ml，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月平均（1.7±1.1）ng/ml、6个月平均（1.7±1.3）ng/ml，低于术前水平，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 拔除造瘘管的6例患者PAE前后主要指标变化

2.4 并发症 3例患者出现SIR A级并发症，其中1例会阴区轻微烧灼感，1例发热，1例发热并一过性血尿，除术后血尿患者给予膀胱冲洗外，另外2例患者均未特殊处理，所有并发症均在术后1周内消失。无一例患者出现严重并发症。

3 讨论

对于高龄、合并症多且药物治疗无效的 BPH患者，外科技术存在一定的局限性[8-9]，大多选择长期插尿管或经耻骨上膀胱造瘘。PAE是治疗BPH的新技术，具有安全性高、创伤性小等优点，高龄患者也能获得满意的疗效[10-13]。近年，有学者对 BPH相关尿潴留留置尿管的患者行 PAE治疗，临床有效率达80.5%～91.0%，且无严重并发症发生[3-6]。

膀胱造瘘患者与经尿道留置尿管患者的共同点为药物治疗无效、不适合行外科治疗，区别在于膀胱造瘘患者的病情更复杂，治疗难度更大。本研究结果显示，8例膀胱造瘘患者的PAE治疗在技术上均获得成功，术后拔除造瘘管成功率高达75%（6/8），无任何严重并发症发生。术中影像技术采用DSA联合C臂锥形束CT，有助于降低并发症的发生[14]。栓塞技术采用“二步栓塞法”——先用50 μm小规格颗粒栓塞PA末梢，再用100 μm规格颗粒栓塞PA近端，安全性与国外采用单一较大规格颗粒栓塞法无显著差异，临床有效率、前列腺缺血范围及PV缩小率均高于国外研究结果[15-17]。

本研究中，2例患者拔除造瘘管失败，其原因为：①PA严重纡曲硬化，1例患者一侧超选择插管失败，栓塞单侧PA较栓塞双侧效果差；②选择的患者不理想，1例患者脑梗后偏瘫，尽管PAE解决了下尿路梗阻问题，但不能明显改善患者的生活质量。因此，有必要在术前通过磁共振血管造影或CT血管成像评估髂动脉及分支情况，对患者行初步筛选[18]。对于合并多种基础疾病的 BPH患者，需综合评估并慎重实施PAE。

本研究最大的临床意义在于证实长期留置膀胱造瘘管的 BPH患者有希望通过 PAE方法拔除造瘘管、恢复自主排尿，改变了部分高龄、合并多基础病BPH患者带管终老的现状，具有巨大的社会效益。本研究的局限性在于样本量少、随访时间短、尿动力检查等数据采集不完整。