专业护理学组实施压力性损伤专项质量管理的方法及效果评价

王永华，李东文，李 亚，孟艳秋，崔 琳

压力性损伤是发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在脂肪较薄的骨突处或皮肤与医疗设备接触部位,一旦发生则属于医疗不良事件之一[1]，由于其导致患者住院时间延长、病死率及医疗费用增高而引起全球医院管理者的重视[2]，成为反应护理质量的敏感指标之一。

陈湘玉[3]曾提出专科护理小组有助于提升护理质量，但专科护理管理水平有待提高，专科护理小组开展质量管理的模式也需要进一步完善。我院在2017年启动了伤口造口专业护理学组主导的压力性损伤专项质量管理活动，有效提高了压力性损伤护理质量，建立了专业护理学组主导压力性损伤护理质量管理模式。现报道如下。

1 一般资料

按照压力性损伤专项护理质量管理计划，参与本项目的护理单元的纳入条件为2016年压力性损伤发生率排在前10位的科室，包括综合监护病房、普外科监护病房、神经外科监护病房、心胸外科监护病房、心内科监护病房、骨科、肿瘤科、普外科、神经外科、心内科。2016年1月至12月为项目实施前组，2017年1月至12月为项目实施后组。两组在前后两个阶段收治的患者性别、年龄、疾病谱等人口学资料及压力性损伤类型无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 项目实施前后收治患者一般情况比较

2 方法

2.1 项目实施前压力性损伤护理质量管理方法 项目实施前压力性损伤护理质量管理纳入医院护理质量三级管理模式，即：护理部—总护士长—科室护士长的管理。科室护士长负责本科室压力性损伤质量的全面质控工作。压力性损伤发生后按照护理不良事件流程上报护理部。科室按照压力性损伤防治护理规范实施防治措施。每月护理部组织综合质量检查时收集压力性损伤护理质量数据，并在全院护士长质量讲评中反馈情况。压力性损伤疑难病例会诊由科室上报护理部后组织专家进行。

2.2 项目实施后压力性损伤护理质量管理方法

2.2.1 建立专项质量管理组织 压力性损伤护理专项护理质量管理小组成员共15名，小组设组长1名，由干部病房科护士长担任，下设副组长3名，秘书1名，每个参与项目的护理单元设联络员1名。小组成员全部为伤口造口专业护理学组成员，其中组长及副组长均具有国际伤口治疗师资格，伤口造口专科护士4名，其余成员均接受过1年以上医院伤口造口学组的培训，年度培训时间均达到10学时，具有较丰富的临床伤口造口护理经验。

2.2.2 制定专项护理质量管理计划 压力性损伤专项护理质量管理计划的实施目标为通过12个月的专项质量管理，分析科室压力性损伤的护理现状，总结压力性损伤护理经验，制定适合全院施行的压力性损伤护理管理模式，提高压力性损伤的护理质量，促进患者康复，改善预后。专项护理质量管理计划由组长统一规划并组织实施，护理部按照小组的要求给予积极支持。小组3名副组长分别负责压力性损伤护理教育与培训、质量指标监测及数据收集、疑难病例会诊及各类规章制度的审定，秘书负责拟制各类文件及发布通知，筹备相关活动，如定期的质量检查与汇报，疑难病例讨论等。

2.2.3 制定压力性损伤护理质量评价标准 专项质量管理小组在查阅文献及全院调研的基础上，从压力性损伤危险因素评估、护理措施制定、伤口评估及处理技术、敷料及护理工具的选择与使用、护理文书记录、压力性损伤愈合情况评价等方面收集资料，筛选对压力性损伤形成具有重要影响因素及护理技术难度大、消耗成本高的项目进行分析，制定并完善压力性损伤护理质量评价标准，包括了I级指标3项，II级指标 12项。压力性损伤护理质量总体评价为各分项质量标准加权后的总和。见图1。

2.2.4 运行专项质量管理计划

2.2.4.1 教育培训：专项质量管理小组在组长的具体指导下，由副组长具体实施项目计划。按照计划，小组对10个护理单元的人员进行压力性损伤护理理论及实践技能培训，培训内容包括压力性损伤的影响因素、压力性损伤的评估及评分量表的使用、压力性损伤的预防及治疗、特殊人群压力性损伤的防治、医疗器械相关压力性损伤等。培训课时每人全年达10学时，培训方式为理论授课结合临床实践。每专题培训结束均通过考试检测知识及技能掌握情况，对薄弱点及难度较高的部分内容进行强化学习。

图1 压力性损伤护理质量评价标准

2.2.4.2 质量监测：科室责任护士严格落实护理措施，加强分管患者压力性损伤的防范及获得性压力性损伤的后期处理。联络员负责指导科室护士完成压力性损伤护理工作；并对科室压力性损伤情况进行统计，每月上报，跟踪患者预后，完善护理记录；组织科室压力性损伤护理会诊。小组每月组织检查，检查依据即自行制定的压力性损伤护理质量评价标准，主要现场查看住院患者压力性损伤评估及护理措施落实情况。检查情况在组内及全院护理质量讲评会上进行反馈，小组联络员负责本科室压力性损伤护理的质量持续改进。

2.2.4.3 护理会诊：联络员提交本科室压力性损伤疑难病例后，由小组中具有国际伤口治疗师资格的护士长进行会诊。在皮肤护理、体位管理、敷料使用、支撑面选择等预防性措施方面给予具体方案。如伤口处理困难，要示范、现场指导伤口换药，指导科室护士做好护理。

小组还审定了压力性损伤管理规定。明确了小组成员的岗位职责及压力性损伤上报流程，修订了“压力性损伤报告表”，完善了健康教育相关内容。对普通科室和监护室压力性损伤评估量表使用情况进行调研，区分了Braden和Waterlow危险因素评分量表的适用范围[4]。专项质量管理小组还建立微信群，护士可以通过微信向专家反馈问题、请求指导，及时上传患者压力性损伤临床资料、图片及授课课件进行在线学习。

3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件包，计数资料以例数、百分比描述，组间比较采用卡方检验。

4 结 果

4.1 实施专项护理质量管理前后科室压力性损伤护理总体质量比较 实施专项质量管理前，科室压力性损伤护理质量评价合格率为92%，实施专项管理后，压力性损伤护理质量评价总体合格率为96%，χ2检验20.32，P<0.05。

4.2 实施专项护理质量管理前后科室压力性损伤护理要素质量 见表2。

4.3 实施专项护理质量管理前后科室压力性损伤护理环节质量 见表3。

4.4 实施专项护理质量管理前后科室压力性损伤护理终末质量 见表4。

表2 专项质量管理前后压力性损伤护理要素质量比较(%)

表3 专项质量管理前后压力性损伤护理环节质量比较(%)

表4 10个科室专项质量管理前后压力性损伤护理终末质量比较(%)

5 讨 论

5.1 伤口造口小组主导专项质量管理提高了压力性损伤护理要素质量 研究结果显示，伤口造口小组主导压力性损伤护理专项质量管理后，10个科室的压力性损伤护理要素质量评价标准均有提高。将要素质量指标纳入评价标准的目的是使管理者重视质量管理和人才合理培养与使用之间的关系[5]，只有提高人员素质，不断完善管理制度和规范才可以解决压力性损伤的问题重复出现、护理质量没有显著改变的局面。而且对临床护士定期更新压力性损伤预防和处理知识是确保护理质量及患者安全地的有效措施之一[6]。研究中伤口造口小组设定了人员培养目标，并在实际工作中制定了详细的教育培训计划，在理论上和实践中对护理人员提出了明确要求并落实培训内容。通过专家现场检查、现场质控、疑难病例分析等多种方式结合具体情况提高科室护理人员对压力性损伤的认识，不断普及压力性损伤护理的前沿理论，例如伤口三角评估法，伤口渗液管理、支撑面对皮肤湿度及温度的影响等内容，提高了护士对压力性损伤伤口的护理能力。小组还审定了压力性损伤管理规定，要求科室不仅要有明确的管理规范还要定期更新，以确保护理人员工作中有章可循。通过专项小组进行质量管理，却保了人员、制度规范等要素质量的不断提高，夯实了压力性损伤护理质量的基础。

5.2 伤口造口小组主导专项质量管理提高了压力性损伤护理环节质量 研究结果显示，伤口造口小组主导专项质量管理提高了压力性损伤在危险因素评估、伤口评估、预防、上报等环节的护理质量。通过对环节要素进行质量控制，在重视压力性损伤预防基础上，小组明确提出并非所有的压力性损伤都可以避免[7]，护士应当加强对获得性压力性损伤的处置能力。实践中，小组指定了具有国际伤口造口治疗师资质的护士长进行伤口管理的授课，提高科室护理人员对Ⅲ、Ⅳ期及不可分期压力性损伤的处置能力，促进患者伤口愈合。对于复杂疑难伤口，还通过护理会诊的模式全程跟踪患者治疗，也在实践中让一线护士学习了伤口管理的技术。为了第一时间掌握临床资料，对压力性损伤的上报及资料收集也纳入质量管理标准，通过数据分析发现科室压力性损伤的类型、人群分布特点、影响因素等问题，针对性开展培训，提高管理的效果。

5.3 伤口造口小组主导专项质量管理提高了压力性损伤护理终末质量 终末质量是患者得到护理效果的综合反映，质量评价应以终末质量为重[8]。终末质量强调从患者角度评价护理服务的结果[9]。研究中将压力性损伤的发生率及愈合率纳入终末质量评价标准，并且重视患者满意度，体现了从压力性损伤的防范、处置及环节管理中全面、全程管理的要求。不仅要求护理人员掌握对患者在操作中防范压力性损伤，对各类压力性损伤进行科学合理处置，还要重视对患者的管理、沟通。针对不同人群、不同条件的压力性损伤患者开展健康教育，提高对获得性压力性损伤的认识，与患者及家属共同面对病情，积极处理问题，改善患者疾病预后及生存质量，提高患者满意度。完善护理文书及各类记录，防范护理纠纷，在项目开展期间，无一例因压力性损伤而发生护理纠纷。

6 结 论

压力性损伤是护理质量的敏感指标之一，反映了护理管理水平。研究结果显示，积极的、规范的压力性损伤管理可以有效降低压力性损伤发生率，并且有伤口造口专业学组参与管理对于获得性压力性损伤的愈合率也能有效提高，改善患者的预后，提高生存质量。伤口造口小组开展专项质量管理提高了压力性损伤护理的整体质量，下一步要充实管理的人员组成，将全院科室的压力性损伤管理都纳入由专业学组主导的管理中，促进护理人员压力性损伤专业护理能力，提高全院压力性损伤护理水平。