臭氧注射联合针灸及射频消融术治疗盘源性腰腿痛的临床研究

陈水林

(湖北省赤壁市人民医院康复科，赤壁市 437300)

盘源性腰腿痛(discogenic low back pain，DLBP)是因硬膜囊、神经根等受刺激或神经及肉芽组织异常增生而引起的一种临床症状，可继发于腰椎间盘纤维环松弛或断裂、盘内髓核突出及炎性渗出到硬膜外腔[1]。DLBP是一种无菌性炎症，药物治疗效果不佳，目前临床上多以物理治疗为主[2]。近年来，随着DLBP治疗手段的不断更新，越来越多的联合治疗方法被应用于临床，疗效优于单一治疗[3]。臭氧注射和射频消融术是近年来新兴的治疗手段，目前临床上多用于对疼痛症状的治疗[4]。我院采用臭氧注射联合穴位针灸及射频消融术治疗DLBP患者，疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月于我院就诊的DLBP患者88例，随机分为对照组和研究组各44例。所有患者均符合DLBP的诊断标准，即腰痛反复发作时间>6个月，可伴有下肢放射痛，且保守治疗时间超过4个月未缓解。排除CT显示有椎间盘严重退行性变、急性巨大突出、髓核游离或腰椎骨质破坏的患者。对照组男17例，女27例，年龄34～63(41.5±5.2)岁；研究组男17例，女27例，年龄35～65(43.3±5.1)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 治疗方法 对照组给予单纯穴位针灸治疗，研究组则给予臭氧注射联合穴位针灸及射频消融术进行治疗。

1.2.1 取穴及针灸方法 基础取穴为循经取穴，经过腰部的经脉有督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经。故选取督脉的命门、腰俞，足太阳膀胱经的肾俞、志室、委中、承山、申脉，及足少阳胆经的环跳、阳陵泉等穴位。“腰为肾之府”“肝肾同源”，除循经取穴外也辅以少数异经穴位，即复溜、太溪、太冲。命门、腰俞、肾俞行灸法，隔盐灸，30 min/次，隔日1次；其余穴位常规针刺，针刺角度与深度均按常规操作进行，平补平泻，针刺1 h，每隔15 min行针1次，隔日1次，可与灸法同时进行。中医讲究辨证论治，故还需因人而异，进行辨证分型取穴，如肾精亏虚型可加关元行灸法，加三阴交行针刺；气滞血瘀型加气海、风门、足三里行针刺；寒湿内阻型加太溪、腰阳关、脾俞行针刺等。

1.2.2 臭氧注射 患者俯卧位，卧于CT检查床上，用薄枕将患者腹部垫高，常规消毒、铺巾、麻醉。使用射频穿刺针，先从患侧极外侧入路穿刺，选择病变椎间盘棘突患侧旁开8～10 cm为穿刺点，穿刺针与皮肤约呈30°夹角，斜向棘突进针；再从棘突间隙旁正中入路穿刺，即棘突间隙下缘旁开0.5 cm为穿刺点，穿刺针与皮肤约呈75°夹角。穿刺后使用CT扫描仪进行扫描，观察两根穿刺针是否均位于椎间盘靶点，控制两穿刺针针尖相距不超过1 cm。然后使用一次性注射器抽取臭氧40 μg/mL，注射总量应<20 mL，由任一穿刺针注入；同时，另一穿刺针连接另一注射器；如此，由一注射器注入的臭氧可在压力作用下进入另一注射器，两针可交替进行，使臭氧反复被利用。CT扫描观察到椎间盘内髓核溶解或椎间孔神经根得到松解时，停止注射。

1.2.3 射频消融术 将射频穿刺针上的离子射频电极连接于低温等离子射频仪，利用CT观察射频电极前方是否抵达椎间盘靶点处，并控制电极的远端不超过椎间盘远端纤维环内侧，近端不超过纤维环外侧。首先作射频电阻抗、运动神经、感觉神经测试，安全后启动电源，于椎间盘内多个方向行消融热凝术，患者术中若有腰部或下肢放电感则立即停止，CT观察穿刺针及电极位置，若无明显异常，则继续射频消融疗法。当施术者抽插离子射频电极无阻力时即可认为减压充分，关闭电源，退出电极，时间一般不超过3 min。术后患者需绝对卧床48 h，并使用腰围护腰至少3个月，同时应避免腰部劳累，如长时间站立姿势刷碗、洗衣等，避免搬重物。

1.3 观察指标

1.3.1 视觉模拟评分(VAS) 取一张白纸，画一条直线，将其平均分为10段，两端分别为0分和10分，令患者自行标记其疼痛程度的位置，分数越高，疼痛越明显。对所有患者在住院期间定期追踪，出院后定期电话随访，记录患者治疗前和治疗后3 d、7 d、30 d、90 d共5个时间节点的VAS分数。

1.3.2 Oswestry功能障碍指数(ODI) 采用ODI问卷表进行调查计算，问卷包含自理能力、日常活动等内容，每个问题中有6个选项可供选择。记录患者治疗前和治疗后7 d、30 d、90 d的ODI指数。ODI=(答题分数总和/5×答题数)×100%。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3 d研究组VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，且在治疗后7 d、30 d、90 d，两组VAS评分稳步下降，研究组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较分)

2.2 ODI指数 治疗前、治疗后7 d，两组ODI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后30 d、90 d，两组ODI指数稳步下降，且研究组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

DLBP以椎间盘退行性病变为主要病理特征，在病变过程中伴随纤维环的破裂和神经、肉芽组织的嵌入[5]。髓核从破裂的纤维环所产生的裂隙中渗出，刺激神经根周围的各种细胞因子，使机体产生炎性介质或自身免疫成分等，从而导致神经根周围发生无菌性炎症[6]。由于神经根受累，腰部疼痛可传达至腿部，由此产生盘源性腰腿痛。

近年来，应用微创技术治疗腰椎间盘病变越来越广泛。低温等离子射频消融术和臭氧注射目前均是临床广泛应用的微创技术，射频消融术主要利用等离子在射频时产生的电场使髓核及纤维环周围产生等离子薄层，通过其射频能量使髓核大分子蛋白分解[7]。许多报道均证实了射频消融术的疗效，但其只能针对椎间盘进行处理，对硬膜外腔、椎间孔处的神经根粘连、炎性反应则无法处理，具有一定的局限性[8]。而臭氧注射则很好地解决了这一问题。徐明奎[9]的研究表明，臭氧注射在DLBP患者的椎间盘内可产生多种作用，如破坏髓核细胞、减轻炎性反应、氧化蛋白多糖等，其通过直接抑制炎性因子的释放达到镇痛的作用，通过氧化蛋白多糖、破坏髓核细胞等机制使神经根得到松解。本研究中采用双针穿刺的方法，使臭氧能够在其中反复流通。研究发现双针穿刺后在患者椎间盘内的两针尖之间构成通路[10]，不仅可使臭氧充分接触针尖周围的组织，还可避免单针穿刺时压力过大而对椎间盘造成的医源性损伤，同时还具有避免臭氧浓度过高而使髓核溶解的作用，对椎间盘具有极好的保护作用。穴位针灸是中医最为成熟的治疗手段之一，但其对治疗DLBP具有很大的局限性，最明显的就是不能直接作用于椎间盘内改善髓核和纤维环的病变，也无法针对炎性因子等物质进行直接调节，故显效很慢。

本研究中，无论是对照组还是研究组，治疗后患者的VAS评分和ODI指数均不断下降，但研究组显然下降幅度更大、速度更快。治疗后3 d研究组VAS评分迅速降低，而对照组治疗后90 d仍未达到研究组治疗后3 d的水平。由此可见多种方法联合、中西医结合治疗DLBP具有显著优势。由于研究组患者需进行射频消融术与臭氧注射治疗，术后需绝对卧床48 h，且术后短时间内活动受限，故在治疗后7 d才进行ODI指数的调查。治疗后7 d对两组患者进行ODI指数调查，研究组可能由于术后未完全恢复，ODI指数虽有所降低，但与对照组相比差异不具有统计学意义(P>0.05)；但治疗后30 d、90 d则显著低于对照组(P<0.05)。由此可见，臭氧注射联合穴位针灸及射频消融术治疗后的患者虽然短期内活动受限，但是长期效果优于单纯穴位针灸。