三维CT定位乙状窦后手术入路骨瓣开颅的解剖学研究及临床应用▲

刘桂彪 苏 江 谢正德 池超超 李松年 李奋强

(广西科技大学第一附属医院，1神经外科，2 放射科，柳州市 545002)

乙状窦后入路开颅是处理桥小脑角区病变最常用的手术入路，手术利用横窦-乙状窦夹角(transverse-sigmoid sinus junction，TSSJ)进行定位，显露横窦下缘和乙状窦内侧缘，TSSJ的精准定位是手术的关键步骤之一。开颅时为暴露此夹角所钻取的骨孔称为“关键孔”[1]，临床上多采用颅表标志来确定“关键孔”在颅骨外表面的位置，一般选取在“星点”处，然而临床及解剖学研究表明，“星点”与TSSJ的位置关系存在很大的解剖变异，因此增加了静脉窦损伤的风险[2-5]。周全等[6]选择的“关键孔”在颞鳞-顶乳缝后下1 cm处，认为此处可显露横窦与乙状窦的结合，但既往在应用该方法的过程中，个体变异较大。本研究采用三维CT重建技术对TSSJ内侧缘进行精准定位后，对23例桥小脑角区疾病患者行乙状窦后入路个体化骨瓣开颅手术，取得良好效果；采用相同方法对干颅骨标本12例(24侧)定位后行骨瓣“开颅”，通过解剖学进一步验证，现将临床及解剖应用研究结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对2016年1月至2018年12月在我科住院治疗的23例桥小脑角区疾病患者行乙状窦后入路骨瓣开颅手术治疗。其中男9例，女14例；年龄为35～78(59.6±10.0)岁；所有病例的术前诊断均通过病史询问、体格检查及头颅MR检查获得，其中听神经鞘瘤8例，脑膜瘤3例，面肌痉挛7例，三叉神经痛5例。

1.2 颅骨三维CT重建及制作 所有患者术前行颅底1 mm薄层CT扫描，即刻在工作站进行颅骨三维重建等处理，在重建的颅表上清晰显露颞鳞-顶乳缝、枕乳缝、人字缝，并确认“星点”位置(图1A)；在“星点”上方2 cm处“切除”颅盖骨以“获得”颅底骨，再从正中矢状线“切除”一半颅底骨，沿检查者的视线翻转180°至颅骨内表面，此时可清晰看到横窦、乙状窦沟及TSSJ，用“剪切”工具于夹角处的内侧缘模拟钻孔即获得“骨孔”(图1B)；将图像向相反方向翻转180°后即在颅表得到一个同等大小的“骨孔”，此孔即为手术开颅时的“关键孔”位置，此时以“星点”为原点，“星点”-顶乳缝-颞鳞为X轴，通过“星点”并垂直于“星点”-顶乳缝-颞鳞为Y轴，建立颅表坐标，并用工作站自带的测量工具测量“星点”至“关键孔”圆心的距离(图1C)，以坐标值为术中参考。

图1A 人字缝、枕乳缝、颞鳞—顶乳缝及“星点”

图1B TSSJ及“骨孔”

图1C 以“星点”为原点建立颅表坐标

图1 患者颅骨的三维CT重建与制作

1.3 手术开颅 常规枕下乙状窦后入路，清晰暴露顶乳缝-颞鳞、枕乳缝、人字缝以确认“星点”位置，外侧暴露乳突基底内侧；用无菌“美兰”棉签笔以“星点”为原点，“星点”-顶乳缝-颞鳞为X轴，通过“星点”并垂直于“星点”-顶乳缝-颞鳞为Y轴，将测定骨孔圆心坐标值与术中相对应颅表坐标比对，并以圆心点为中心钻孔，即得到“关键孔”，“关键孔”内恰好可以看到TSSJ内侧缘的位置(图2)。从“关键孔”处开始铣开骨瓣，但不要求一步到位至乙状窦内侧缘，一般距乙状窦内侧缘0.3 cm铣开骨瓣，再用磨钻与咬骨钳交替向外磨/咬除0.3 cm骨质即可，以避免乙状窦损伤及乳突导静脉出血(其余均可一步到位铣开骨质)，不必多点钻孔骨瓣开颅。

图2 术中坐标数值及TSSJ

1.4 应用解剖

1.4.1 实验材料和设备 干颅骨标本12例(由广西科技大学医学院解剖室提供)，开颅动力系统(重庆西山医疗器械有限公司)，游标卡尺(精度0.1 mm)，Canon EOSM100数码照相机。

1.4.2 干颅骨标本的三维CT重建及制作 方法同上，但扫描时需要用透明胶固定颅骨标本于CT床上，以防移位。在标本的TSSJ内侧缘模拟钻孔即获得一“骨孔”，同时测量标本“星点”到“关键孔”圆心的距离，亦即以“星点”为原点建立颅表坐标及标示“骨孔”圆心坐标值(图3A)。

1.4.3 标本骨瓣“开颅”方法 将标本测定骨孔圆心坐标值与相对应颅表坐标值比对，并以圆心点为中心钻孔，即得到“关键孔”，测量其到“星点”距离与术前吻合，“关键孔”恰好可以看到TSSJ的内侧缘(图3B)。从“关键孔”开始铣开骨瓣，可沿横窦沟、乙状窦沟内侧缘一步到位进行骨瓣“开颅”。

图3A 标本上以“星点”为原点建立颅表坐标及数值

图3B “术中”标本坐标数值及TSSJ

2 结 果

23例患者的乙状窦后入路均使用铣刀骨瓣开颅，所有的“关键孔”位置均位于“星点”前下方、TSSJ内侧缘，“星点”距“关键孔”中心为7.1～14.8(13.0±3.5)mm。手术过程顺利，无一例损伤乙状窦和横窦，获得了满意的术野显露。骨瓣切除平均用时52 min；术中骨瓣复位良好，颅骨缺损明显减少(图4)；术后常规用弹力绷带包扎切口，无一例发生皮下积液、切口脑脊液漏或颅内感染等；局部外观正常，患者除了早期枕部皮肤麻木外(与术中牵拉枕大神经有关)，自我感觉均好。干颅骨标本 的“关键孔”位置均位于“星点”前下方；“星点”距“关键孔”中心为6.9～13.9 (12.1±3.6)mm，术中骨瓣复位良好，颅骨缺损更少。

图4 骨瓣复位良好，颅骨缺损明显减少

3 讨 论

乙状窦后入路，在开颅处理桥小脑角区病变中，对TSSJ的精准定位是关键步骤之一。在此夹角处所钻取的骨孔即为“关键孔”。有众多学者[6-8]介绍在乙状窦后入路骨瓣开颅中获得“关键孔”的方法，但因个体化因素，“关键孔”位置仍存在较大的变异，故寻找一种快速、精准定位“关键孔”的方法势在必行。为此本研究利用CT工作站强大的三维重建功能定位“关键孔”(TSSJ内侧缘)，在23例患者中，“星点”离“关键孔”圆心距离(前下方)为7.1～14.8(13.0±3.5)mm；12例(24侧)干颅骨标本的“关键孔”位置亦均位于“星点”前下方；“星点”距“关键孔”中心为6.9～13.9(12.1±3.6)mm。通过解剖学的进一步验证，“关键孔”位置的确因个体差异而解剖变异较大，与李爱民等报道相符[9]。如果使用文献介绍的方法于“星点”处或“星点”附近钻“关键孔”及多点钻孔骨瓣成形的方法，将延长手术时间、增加静脉窦损伤出血风险及过多的颅骨缺损等。因此，依每个患者解剖特点选择个体化开颅方式是必要的。

本研究在周全等[6]介绍的乙状窦后入路骨瓣开颅方法的基础上，采用三维CT技术在颅表对TSSJ进行精准定位，直观、准确、易于操作。并且，采用该方法可以精准定位患者TSSJ内侧缘，过程顺利，无一例损伤乙状窦和横窦，获得了满意的术野显露。骨瓣切除用的时间少于常规开颅，术中骨瓣复位良好，颅骨缺损明显减少，无切口脑脊液漏和颅内感染等发生。

关于单孔骨瓣开颅的可行性问题，在以往的相关报道中一般采用多点钻孔骨瓣成形的方式[6，10]。除“关键孔”外，还在上项线和骨窗最下端各钻1孔，但由于静脉窦和骨窦沟的粘连一般不紧，经“关键孔”剥离后(用明胶海绵等保护)损伤机会不大，除非肿瘤很大而且向天幕方向生长，一般不必刻意暴露过多横窦下缘，故在上项线打孔实无必要；枕骨大孔附近硬膜与骨板之间十分疏松，可利用铣刀能转弯切割的特性，亦不需另外打孔[11]。我们在23例患者中均采用单孔骨瓣开颅，过程顺利，无一例损伤乙状窦和横窦，获得了满意的术野显露。通过对12例(24侧)干颅骨标本“骨瓣”开颅，进行解剖学的进一步验证，单孔骨瓣开颅后骨瓣复位的颅骨缺损更少。本研究结果表明，运用三维CT定位枕下乙状窦后入路单孔骨瓣开颅是安全、可行的，与传统方法比较，更为快捷、微创，颅骨缺损更少。

值得注意的是，除了强调准确定位外，由于枕下乙状窦后入路开颅容易损伤静脉窦，其风险高于幕上的翼点入路等其他颅底手术。因此要求开颅医生必须经过系统培训，能够熟练使用磨钻及铣刀，一般为高年资医师进行主刀开颅，这样可以尽可能避免损伤横窦、乙状窦等，以防引起不良后果，这与美国医学教育的核心理念“明确分级并逐步进阶”是相符合的[12]。