手术切除及ALA-光动力疗法治疗鲍恩病的疗效比较

冯丽君 陈 静

(1 锦州医科大学，辽宁省锦州市 121001；2 河南省人民医院皮肤科，郑州市 450003)

鲍恩病是表皮内鳞状细胞癌，好发于中老年人群，皮损表现为淡红色、暗红色丘疹或斑片，上覆鳞屑或痂，进展缓慢，有些病程甚至达数十年，常无明显自觉症状，容易被忽视。鲍恩病的确切病因仍不清楚，可能与HPV感染、辐射、接触砷剂、免疫系统受损、色素痣、遗传等相关。手术作为鲍恩病的首选治疗方法，能够一次性彻底切除病变组织，降低复发率。局部ALA-光动力疗法是一种新型的治疗皮肤肿瘤的方法，外敷的光敏剂可以选择性聚集在增生活跃的细胞，通过一系列细胞毒性反应，使肿瘤细胞发生凋亡、坏死，具有安全、创伤小、美观等优点[1]。两种方式治疗鲍恩病各具优势。本研究比较手术切除与光动力疗法治疗鲍恩病的治疗效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年6月在河南省人民医院皮肤科门诊接受诊治的鲍恩病患者45例，均经临床及组织病理学确诊，无侵袭性生长证据，排除入选前3个月内接受过治疗及对ALA-光动力疗法治疗有禁忌证者。所有患者均签署知情同意书，并经过医院医学伦理委员会审核通过。皮损位于面部15例，位于背部、乳房、腹部、阴囊、颈部各3例，位于前臂、腰后部、耳廓、肛周、手背部和大腿各2例，位于头皮、足背部、外阴部各1例；有虫叮咬史者3例，皮肤局部破损史者5例，其余37例患者无特异性皮肤病史。将所有患者随机分为手术组、光动力组、对照组，每组15例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术组 采用局部麻醉，术前用亚甲蓝在距肿瘤边缘1 cm标记切除范围。切取肿瘤时要深达皮下脂肪层，切下的组织上下左右基底取五个部位，并立即送冰冻病理学检查，如果冰冻切片在某个区域发现肿瘤细胞，再在相应区域扩大切除范围，重复上述过程，直至清除干净，关闭切口时选择植皮修复。

1.2.2 光动力组 外用盐酸氨酮戊酸散(散剂，118 g/支，上海复旦张江生物医药股份有限公司，生产批号：111013)，光源采用XD-635 AB型光动力治疗仪[广西桂林市兴达光电医疗器械有限公司，型号：XD-635 AB型，波长：(635±3.0)nm]。对患者皮损处进行常规清洁、消毒，根据皮损面积配制成20%的盐酸氨酮戊酸散溶液涂于皮损处，用保鲜膜密封，黑布屏蔽遮光，待3 h后去除药膏，给予红光照射，功率密度75～85 mW/cm2，照射时间30 min，每周1次，共治疗4次。

1.2.3 对照组 咪喹莫特(四川明欣药业有限责任公司)外涂于皮损处，1次/d，疗程4周。

1.3 疗效判定标准[2]各组治疗结束第3个月观察治疗效果。完全缓解：皮损消退，仅有色素沉着或减退，组织病理活检结果与原病理诊断相符；部分缓解：皮损缩小面积>50%；无效：皮损缩小面积<50%或无明显变化。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 45例患者均完成治疗，手术组的完全缓解率为100%，光动力治疗组为93.33%，对照组为33.33%，三组比较，差异有统计学意义(χ2=21.901，P<0.05)。手术组、光动力治疗组的完全缓解率均明显高于对照组(P<0.05)，手术组完全缓解率与光动力组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者的疗效比较 [(n)%]

注：与对照组比较，*P<0.05；与光动力组比较，#P>0.05

2.2 不良反应比较 手术组均留有瘢痕；光动力组治疗结束第3个月，出现色素沉着者4例，在光照过程中患者均有烧灼感、针刺样疼痛，但均能耐受；对照组结束第3个月，形成瘢痕者2例、色素沉着者8例，治疗期间3例患者在用药第2～3周后出现糜烂和结痂，经外用百多邦后均好转。

3 讨 论

鲍恩病系原位鳞状细胞癌，病因不明，病程缓慢，常无明显自觉症状，其组织病理表现为表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮各层细胞排列紊乱，细胞呈不典型性，可见角化不良细胞，基底细胞层完整，其中有3%～5%突破基底层向侵袭性鳞癌演变，位于生殖器者其病变进展风险高达10%[3]，早期有效治疗是防止恶化的关键。

鲍恩病可采用液氮冷冻、浅X射线、微波、5-氟尿嘧啶等治疗，但治疗过程中易出现疼痛、出血、糜烂、溃疡、复发等问题，降低患者的治疗依从性，而且周期较长，易使异型细胞进一步向真皮生长，演变成侵袭性鳞癌，导致患者预后差、生存率低[4]。考虑到转移风险，手术仍是鲍恩病的首选治疗措施[5]。手术是一种简单、快速的治疗方式，术后切口一般愈合良好，修复植皮成活率高，长期随访复发率低[6]。手术能够彻底切除病灶，术后复发率仅0.8%～5.5%[7-8]，且极少因手术治疗失败[9]。本文中15例手术患者均得到完全缓解，除瘢痕外，未出现其他不良反应，但仍需进一步长期随访，观察其复发情况。因手术后易形成瘢痕，故仅适用于皮损面积较小且位置合适的患者。

对于多发、位置不适合手术者，可采用光动力疗法，通过一系列光动力学反应，靶向性地破坏病变组织。外用光敏剂半衰期短，对肝肾功能无明显影响，且治疗后不需避光。外涂的光敏剂能够聚集在增殖较快或含病毒细胞的线粒体中，通过特定波长照射，产生具有细胞毒性单线态氧，导致细胞凋亡或坏死[10]。抗肿瘤机制包括：直接作用于增殖较快的肿瘤细胞，调节肿瘤周围免疫应答及间接损伤肿瘤血管[11]。Fantini等[12]发现，鲍恩病在治疗后15 min，组织切片中即出现凋亡细胞，且肿瘤周围有炎症介质浸润，可能激发特定免疫效应，具有长期抗肿瘤作用[13-14]。本文中15例患者接受光动力治疗，完全缓解率达93.3%，均未出现严重不良反应。光动力疗法能较好地治疗皮肤肿瘤性疾病[15]，而且保持组织结构完整性及功能活动，不影响美观。但对于病灶较深的患者，红光穿透深度有限,其疗效有限。

本研究中，手术及光动力疗法在治疗鲍恩病时均具有明确的治疗效果，两种方法无明显差异。光动力治疗后均未出现严重不良反应，但手术后均出现瘢痕。临床上对于单发、面积较小、有恶变倾向的患者可以选择手术治疗；而多发、面积较大、关节活动位置、美观要求较高的患者可以选择光动力治疗。正确的治疗方式对提高患者的治愈率、防止恶变、保持美观及功能活动均具有重要意义。