γ刀立体定向放疗在中晚期胰腺癌中的应用研究▲

林海超 王洪乾 甘赞辉 苏善宁 朱均强

(广西玉林市红十字会医院肿瘤放疗科，玉林市 537000)

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤，发病率约为消化道所有恶性肿瘤的9%，排在消化道肿瘤死亡病因中的第2位[1]。胰腺的生理解剖特殊，癌变早期常无典型症状及体征，很难早期诊断。随着病情进展，当出现消瘦、黄疸、腹痛、腹胀等症状时，癌症已经发展至中晚期[2]。此时，手术治疗难以提升病情的控制率、生存率，需要采用放化疗手段进行治疗[3]。常规放射治疗虽可取得一定的疗效，但在中晚期对不可切除胰腺癌的治疗过程中的不良反应较多。可见，寻找一种可有效控制中晚期胰腺癌病情的放疗方法极为重要。γ刀立体定向放疗(stereotactic body radiotherapy，SBRT)具有创伤性小、精度高且效果良好等优势，在多种肿瘤治疗中逐步被认可[4]。本研究对我院收治的中晚期胰腺癌患者采用γ刀立体定向放疗，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年12月在我院确诊为中晚期胰腺癌的患者作为研究对象。纳入标准：临床资料完整；经CT、肿瘤标志物等检查确诊为中晚期胰腺癌；体力状况评分≥70分；预计生存时间≥3个月；患者及家属完全知情且自愿签署知情同意书。排除标准：伴有严重心、肝、肾功能障碍；存在外科治疗适应证；入院前6个月有放化疗史。符合上述纳入、排除标准的患者共30例，其中接受γ刀立体定向放疗的15例患者为观察组，接受常规放疗的15例患者为对照组。观察组男10例，女5例，年龄42～76(59.89±8.92)岁；病灶直径≤5 cm 11例，直径>5 cm 4例；病灶位置：胰体部和尾部3例，胰头部12例。对照组男9例，女6例，年龄41～77(60.35±8.78)岁；病灶直径≤5 cm 10例，直径>5 cm 5例；病灶位置：胰体部和尾部4例，胰头部11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规放疗，采用瓦里安加速器，三维适形调强放疗。放疗靶区：大体肿瘤体积(GTV)=CT所示病灶肿瘤大小，临床靶区(CTV)=GTV+0.5 cm，计划靶区(PTV)=CTV+0.5 cm。放疗剂量：GTV为54～60 Gy/2 Gy/27-30 F，CTV、PTV为50 Gy/2 Gy/25 F，1次/d，每周5次，6周完成。所有患者均按计划完成治疗。

1.2.2 观察组 接受γ刀立体定向放疗。陀螺旋转钴60立体定向γ射线体部治疗系统为上海伽玛星公司产品，型号：GMX-B型。SBRT放射源体由30个钴60放射源按纬度排列并沿中轴360°旋转，使钴60放射源γ能量聚于一个焦点。治疗床分别作X轴、Y轴、Z轴3个方向运动，按制订好的治疗计划，自动将病灶靶点准确无误地移至射线焦点处，从而使得癌组织获得高剂量照射。治疗方式：体部定位床内用真空体模，患者取仰卧位固定，用重复摆位架在病灶附近适当位置选4个点作体表标记，记录该标记点的X轴、Y轴、Z轴坐标值。模拟定位机按层厚3 mm扫描图像，在CT定位图像勾画靶区；GTV=CT显示的肿瘤病灶大小，PTV=GTV+0.5 cm；处方剂量参考放射治疗肿瘤学小组标准：50%等剂量，包括90%PTV，总剂量30～45 Gy，3～5 Gy/次，每日或隔日治疗。周围正常组织限量如下：十二指肠<40 Gy、30%双侧肾<20 Gy、脊髓<40 Gy、肝脏<30 Gy。采用剂量体积直方图对靶区及危及器官进行详细评估。根据放射生物学原理，采用大分割与少分次的SBRT，同时行止痛、营养等对症及支持治疗，减少患者的不良反应。

1.3 观察指标 记录两组患者治疗后3个月的疗效，其中显效为临床症状完全消失，且维持1个月以上；有效为临床症状较治疗前有所缓解，肿瘤病灶缩小超过原病灶大小的30%～50%，且至少维持1个月；无效为临床症状未得到明显缓解或呈加重趋势，肿瘤病灶较治疗前增长20%以上或出现新的病灶。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。记录两组患者治疗过程中的不良反应，包括肝肾毒性、骨髓抑制、恶心、呕吐等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理与分析，其中计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 治疗后3个月，观察组总有效率为93.33%，明显高于对照组的46.67%，差异有统计学意义(χ2=5.714，P=0.017)。观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=173.000，P=0.013)。见表1。

表1 两组患者治疗后3个月的疗效比较[n(%)]

2.2 不良反应发生率比较 观察组不良反应总发生率为13.33%，明显低于对照组的53.33%，差异有统计学意义(χ2=5.400，P=0.020)。见表2。

表2 两组患者不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

胰腺癌起病隐匿、误诊率高，大多数患者被确诊时已处于中晚期，完全丧失了手术治疗的机会。放疗适用于无法行手术切除且尚未发现癌转移的患者，也是中晚期胰腺癌患者的常用治疗手段，可延长其生存时间[5]。文献报道显示，无法行手术治疗的患者，行常规放射治疗后的生存期不足6个月，两年的生存率几乎为0[6]。临床观察发现，无法进行根治性放疗的原因可能是胰腺癌对放疗的敏感性差，如剂量不足则疗效差；而放射剂量过大，会对病灶周围的正常器官或组织造成损伤。数据显示，常规放疗过程中因毒副反应大而放弃治疗者约占60%[7]。这也提示了常规放化疗并不是治疗中晚期胰腺癌的最佳方案。如何精准控制放疗剂量和保证周围的正常组织不受损伤，是目前急需解决的问题。

近年来，随着我国计算机技术和放射物理学的不断深入研究，在3D立体技术的基础上研制的γ刀立体定向放疗方式，已被越来越多的肿瘤放疗学专家学者们认可。SBRT技术是利用放射线几何聚焦原理和锥面旋转聚焦技术，以3D立体定向将大剂量γ射线旋转聚焦于肿瘤病灶中。精准的定位，使病灶的三维形状与放疗剂量区保持相同，进而减少周围正常组织及器官受量，切实提高了病灶的局部控制率，减少毒副反应，减少并发症，提升治疗效果，改善患者的生存质量[8]。本研究发现，观察组治疗后3个月的总有效率93.33%，明显优于对照组的46.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。提示了γ刀立体定向放疗效果要明显优于常规放疗。其原因主要是SBRT通过精准定位，多次γ射线照射，切实地将肿瘤组织细胞中的DNA和RNA链彻底切断，直接破坏某些生物酶，致使线粒体能量系统发生障碍，进而导致肿瘤组织坏死、液化、吸收。与Bian等[9]研究采用SBRT的方式治疗胰腺癌的结果一致。本研究结果也进一步佐证了SBRT的有效性。本研究还发现，观察组治疗过程中的不良反应总发生率13.33%，明显低于对照组的53.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。提示了SBRT治疗胰腺癌的过程安全可靠。其原因为：(1)定位精准，使周围正常组织及肝脏受损害较少；(2)SBRT通过精准定位，将射线集中摄于体内预选靶点，中心剂量较高，周围组织低，以达到外科手术切除效果。而杜海峰等[10]研究结果也表明，SBRT在中晚期胰腺癌放疗过程中并不会产生严重的不良反应。

综上所述，γ刀立体定向放疗在中晚期胰腺癌中的治疗效果显著，且在治疗过程中不良反应少，耐受性好，值得在中晚期胰腺癌患者的临床治疗中推广应用。