CT三维成像诊断静脉性阴茎勃起功能障碍及手术疗效分析

陶卫琦 孙毅海 刘勇刚 李 兰 黄才胜 刘 昕 陆善金 黄超斌 黄慧宁 谢 阳

(广西医科大学第三附属医院暨南宁市第二人民医院泌尿外科，南宁市 530031)

静脉性阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)为最常见的血管性ED，其主要检查手段包括阴茎彩色多普勒超声、阴茎海绵体造影及阴茎海绵体内血管活性药物注射试验等。阴茎海绵体内血管活性药物注射试验是区分心理性ED与器质性ED的常用方法，是临床上诊断静脉性ED的初步筛查手段。阴茎彩色多普勒超声通过测量双侧阴茎海绵体动脉收缩期峰值流速、舒张末期流速以及阻力指数来判断静脉性ED，但缺乏静脉漏血管的定位诊断。X射线阴茎海绵体造影可直接了解阴茎静脉回流情况而有助于手术定位，被认为是诊断静脉性ED的“金标准”，一直以来被作为静脉性ED静脉结扎的术前常规检查[1]。螺旋CT阴茎海绵体造影及静脉血管重建是利用解剖性静脉血管进行，可以更精确地对静脉性ED的血管进行定位[2]。本文对比分析X射线阴茎海绵体造影及螺旋CT阴茎海绵体造影在静脉性ED中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年6月至2016年6月接受螺旋CT阴茎海绵体造影的静脉性ED患者30例为观察组，年龄(32.68±6.87)岁，病程(4.27±2.74)年；选择同期接受X射线阴茎海绵体造影检查且年龄、病程与观察组均衡可比的静脉性ED患者30例为对照组。纳入标准：(1)术前经口服磷酸二酯酶5抑制剂(西地那非或他达拉非)治疗无效；(2)均符合静脉性ED诊断标准[3]，即阴茎不能勃起、硬度降低、或阴茎勃起硬度不能维持以达到满意的性生活；(3)勃起功能国际问卷(IIEF-5)评分≤21分；(4)阴茎彩色多普勒超声检查舒张末期流速>5 cm/s、阻力指数<0.8；(5)X线或螺旋CT阴茎海绵体造影提示静脉漏。排除标准：(1)动脉性ED；(2)神经性ED；(3)内分泌性ED；(4)心理性ED；(5)合并冠心病、糖尿病及高血压等严重疾病。所有患者签署手术同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 患者取仰卧位，会阴消毒铺巾，阴茎根部用橡皮筋扎住，7号头皮针于一侧阴茎海绵体根部外侧穿刺，并注射血管活性药物盐酸罂粟碱注射液60 mg，观察阴茎勃起情况3～5 min，随后予非离子造影剂碘海醇30～50 mL，使用Meorao Vistron CT自动注射器，以60 mL/min速度注入阴茎海绵体，阴茎充分勃起后，松开阴茎根部的橡皮筋。对照组使用X射线照片，观察组使用CT扫描观察阴茎海绵体充盈及静脉回流情况。

1.2.2 手术方法 (1)浅表静脉结扎术：阴茎根部背侧纵形或弧形切口，稀释亚甲蓝(2 mL亚甲蓝加50～100 mL生理盐水)注入阴茎海绵体内，在皮下组织中分离、寻找粗大蓝染静脉血管并予以结扎。(2)背深静脉结扎术：于阴茎根部背侧纵形或弧形切口，Buck筋膜下游离阴茎背深静脉后，稀释亚甲蓝注入阴茎海绵体内，将蓝染背深静脉主干及分支分别结扎并切断。(3)阴茎深静脉结扎术：会阴部倒“U”形切口，在球海绵体肌外侧寻找阴茎海绵体，顺其向下寻找阴茎脚，在坐骨海绵体肌内缘切开筋膜，将稀释亚甲蓝注入阴茎脚内，可见蓝染的阴茎深静脉，于球静脉汇入前将其结扎。

1.3 观察指标 记录两组患者IIEF-5评分、阴茎勃起硬度[4]、女性性满意度调查表(SS问卷)[5]。疗效标准：(1)显效，阴茎正常勃起，勃起坚挺；(2)有效，阴茎能勃起完成性交，但不够坚挺；(3)无效，不能自然勃起以完成性交，辅助药物无效。

2 结 果

2.1 手术疗效比较 对照组显效3例，有效16例，无效11例；观察组显效7例，有效21例，无效2例。观察组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(u=2.713，P=0.007)。

2.2 IIEF-5评分、阴茎勃起硬度及女性性满意度比较 IIEF-5评分、阴茎勃起硬度和女性性满意度均满足球形假设检验(P>0.05)。观察组IIEF-5评分、阴茎勃起硬度和女性性满意度高于对照组(P<0.05)，各指标不同时间点的差异有统计学意义(P<0.05)，不同检测方法与时间存在交互作用(P<0.05)。见表1。

表1 两因素重复测量方差分析结果

3 讨 论

ED是指阴茎不能正常勃起或不能维持阴茎勃起硬度完成性交，或在性交过程中75%的阴茎勃起硬度有降低，且持续至少6个月[6]，分为神经性、血管性、内分泌性和心理性ED。静脉性ED占ED患者的25%～78%，多为阴茎海绵体静脉闭塞功能不全引起[7]。

导致静脉性ED的因素有：(1)年龄因素、损伤因素或性腺功能异常所致的睾酮水平降低，阴茎海绵窦内海绵体组织中平滑肌退化或含量减少，海绵体无法产生有效的膨胀，以及对白膜内部的旋静脉施加有效的压闭，而引起阴茎海绵体静脉闭塞功能不全[8]；(2)吸烟、酗酒、高血压、高脂血症、心血管疾病、创伤、糖尿病等危险因素导致阴茎静脉瓣受损[9-10]；(3)由于白膜变薄或减少，位于被膜下引流窦状隙的小静脉、穿越白膜的导静脉不能被拉伸延长的白膜压闭而导致静脉漏[8]；(4)先天性静脉发育不全, 静脉扩张功能异常。这些因素可单独或多因素影响一个或多个阴茎静脉回流系统，导致静脉性ED[11]。阴茎静脉回流系统为三组[12]：浅层静脉，包括阴茎皮下静脉，在阴茎根部汇成背浅静脉，回流入左或右阴部外静脉、大隐静脉至髂外静脉；中层静脉，包括背深静脉及其旋支，背深静脉沿阴茎背面Buck′s筋膜深面两个海绵体间沟内走行，至耻骨后前列腺静脉丛汇入阴部内静脉；深层静脉，包括海绵体静脉及阴茎脚静脉，前者在海绵体背内侧汇合成1～2支进入阴部内静脉，后者自阴茎脚背内侧汇合成一个较大属支后在坐骨下进入阴部内静脉。静脉性ED通常以中层静脉漏为常见，如背深静脉漏占静脉性ED的70%～75%，但往往合并其他层次的静脉漏，易导致临床漏诊的发生[11]。

传统阴茎海绵体造影很难全面观察阴茎静脉漏的具体情况，并且多数静脉性ED患者往往存在混合性静脉漏，如海绵体静脉漏并同侧脚静脉漏，粗大的海绵体静脉在传统海绵体造影显影后可能会掩盖相对纤细的脚静脉；或者阴茎背深静脉漏患者可能会因为背深静脉与脚静脉间的交通支而被误诊为脚静脉漏。因此传统的阴茎海绵体造影难以满足临床诊断的需要，CT阴茎海绵体造影及静脉血管重建，利用解剖性静脉血管重建可以更精确地对静脉性ED的血管进行定位。

静脉性ED的治疗目的就是在阴茎勃起状态时减少静脉回流量，使阴茎充分勃起。目前尚无特效治疗药物,大多数患者采用血管手术、化学假体或负压装置来进行治疗。减少静脉回流手术主要包括阴茎背深静脉结扎术、阴茎深静脉结扎术、阴茎脚结扎术、髂内静脉结扎术、海绵体回流静脉栓塞术、异位静脉结扎术等，但静脉性ED患者血管手术往往远期效果不佳，有学者认为是术后侧支循环建立以及小静脉增粗所致[13]，Cayan等[14-15]则认为静脉漏血管不能被充分结扎是静脉性ED治疗失败的主要原因之一。既往静脉性ED患者的血管手术的依据来源于传统的阴茎海绵体造影，传统阴茎海绵体造影对存在的混合性静脉漏患者，通常无法辨别复杂的静脉血管漏，而导致手术中遗漏病变的静脉血管或错误地结扎正常的静脉血管。三维螺旋CT的最大密度投影在原理及特点上与传统海绵体造影的影像相似，我们用三维CT阴茎海绵体造影的最大密度投影替代传统海绵体造影，能清晰地区分阴茎静脉浅、中、深层回流系统各支静脉漏的血管，达到解剖性血管重建的效果，而且操作简便、安全，为外科阴茎静脉结扎手术提供精确的血管定位[2]。

综上所述，利用螺旋CT三维成像完成阴茎海绵体造影及阴茎静脉漏结扎术的手术成功率及远期疗效优于传统阴茎海绵体造影下阴茎静脉漏结扎术。利用螺旋CT三维成像技术能达到对阴茎静脉系统解剖性重建的效果，对导致静脉性勃起功能障碍的阴茎血管做到精确定位诊断，其诊治价值优于传统阴茎海绵体造影。