CMA在胎儿神经系统异常产前诊断中的应用分析▲

宁舒婷 曹少华 何劭君 何明聪 王力川 李敏清

(广西壮族自治区妇幼保健院，南宁市 530002)

胎儿神经系统异常是常见的先天结构异常，包括脊柱裂、脑膨出、侧脑室增宽、颅后窝增宽、全前脑、无脑儿、颅内占位、小脑发育不良、胼胝体发育不良等，发生率为0.14%～0.16%[1]。常见致畸因素为遗传、感染、接触毒害物质等。而胎儿神经系统结构异常与染色体核型异常关系密切，特别是18-三体和13-三体[2]。但是传统的细胞核型分析只能发现5Mb以上的遗传物质改变，目前迅速发展的染色体微阵列分析(chromosome microarray analysis，CMA)，通过检测基因组拷贝数变化(copy number variations，CNVs)，可发现染色体结构的细微变化，能检出小于100 kb的CNVs，从而发现一些染色体微缺失或微重复，可额外发现6%～15%的染色体细微变异[3]，而这些变异是传统的染色体核型分析不能发现的。由于此项技术的临床应用时间不长，临床检测的精细化带来一定比例的临床意义不明的染色体拷贝数变异(variants of unknown significance，VOUS)结果，给临床咨询带来挑战，给夫妇双方对胎儿去留问题带来困惑，也许会引发过度临床干预或者触发医患矛盾。在这样的研究背景下，本研究回顾性分析121例胎儿神经系统异常的全基因组CMA结果，观察其VOUS比例及其中的继续妊娠率，分析该技术在胎儿神经系统异常临床检测中应用的可行性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年7月在我院产科及优生遗传科就诊的，超声提示胎儿神经系统存在异常的孕妇共121例，同时行染色体核型分析及CMA检测。

1.2 方法 不同孕周获取胎儿细胞方式如下：孕10～14周的孕妇经腹部行绒毛穿刺术；孕16～22周孕妇，选择经腹羊膜腔穿刺术；孕周≥22周者选择经皮脐静脉穿刺术。获取的标本均分为两份，一份行染色体核型分析，另一份进行DNA抽提，行CMA检测。

1.3 结果判读标准及随访 染色体片段微缺失、微重复以及变异的主要报告原则包括：(1)大于200 kb的缺失片段，大于1 Mb的重复片段；(2)明确致病的240余种微缺失、微重复综合征，涉及有OMIM基因的整体缺失重复；(3)10 Mb以上的纯合性区域(AOH)；(4)>15%嵌合体。CNVs致病性判读参照美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)判读指南[4-5]。对所有患者进行门诊或电话随访。

2 结 果

在超声检查提示胎儿神经系统存在异常的121例病例中，11例胎儿检出染色体核型异常，检出率为9.09%(11/121)；26例胎儿检出CNVs，检出率为21.49%(26/121)，其中致病性CNVs 15例，检出率为12.40%(15/121)，VOUS 11例，检出率为9.09%(11/121)。VOUS病例中，2例选择胎儿引产，其余9例选择继续妊娠并分娩，VOUS病例中继续妊娠率81.82%。见表1。

表1 11例胎儿神经系统异常VOUS结果

3 讨 论

在胎儿神经系统异常的产前诊断中，CMA检测能明显提高染色体异常的检出率，但由于数据库中临床病例资料有限，由此带来的VOUS给临床医师带来挑战，部分CNVs导致的疾病表现度及外显率存在差异，在不同的个体中，临床表型也可能会有差异，因此建议孕妇决定胎儿的去留存在一定困难，也容易在遗传咨询中引发孕妇的焦虑。蒋宇林等[6]指出，国外研究报道VOUS病例占全部检测病例的比例，为5%以下，其对308例接受产前诊断的高危孕妇进行CMA检测，结果提示存在15.3%的 VOUS，但该研究的VOUS判读标准中缺失报告最低标准为100 kb，重复报告最低标准为200 kb，单亲源二体连续片段最低标准为3 Mb，由于标准更严格，故比例高，而如果将CNV片段长度的报告阈值进一步提升，会显著降低VOUS的报告率。本研究VOUS检出率为9.09%(11/121)，这些病例中7例单发神经系统异常，2例多发神经系统异常，2例神经系统合并其他系统畸形。

本研究中11例拷贝数变异，由于比对的数据库及查询文献未见报道，没有确定的致病性证据，因而考虑是VOUS。其中2例VOUS孕妇选择胎儿引产，引产比例不高，这两例胎儿影像学表现均含侧脑室增宽，其中1例侧脑室增宽最大数值是1.44 cm，另 1例则是1.7 cm。2018年美国母胎医学会指南指出：为了让患者更好地理解临床决策，建议将侧脑室增宽分为轻度(10～12 mm)、中度(13～15 mm)及重度(>15 mm)。因在上述分度标准中，中度较轻度者，其不良结局及其他异常的可能性更高[7]。本研究2例引产胎儿的侧脑室增宽均达中重度标准，其余9例选择继续妊娠并分娩。由此可见，随着循证医学对各个学科领域的渗入，医患双方会做出更慎重与理性的选择。

尽管VOUS病例增加遗传咨询难度，但CMA技术提高了临床工作者对遗传疾病的认识水平，该技术的出现是医学遗传学诊断技术的一次革命性发展。在2019年发表的中国专家共识中明确指出[8]，对于有产前诊断指征的孕妇，应充分告知CMA的临床意义及局限性，可将CMA作为一线的产前诊断方法供其选择；针对VOUS，若遗传自父母，可参考父母表型进行遗传咨询，若为新发突变，受限于医学对人类疾病的认知，目前尚无法对所有的致病性未知结果给出准确的判读，建议加强监测胎儿的宫内发育及出生后的情况，密切随访。

国内VOUS比例较高的原因可能与下述几点有关[6]：(1)出于费用考虑，胎儿父母进行比对验证的不多，造成无法明确VOUS属新发变异还是胎儿父母一方携带此变异；(2)国内CMA检测的开展时间较晚，积累的病例检测数量不大，国人的检测数据库信息不够，更多时候报告的解读需依赖国外公共数据库；(3)不同的产前诊断检验中心使用的探针密度不同，会造成不同的VOUS比例。目前国内相关学术机构已经致力开展多中心合作，旨在搭建共享的数据平台，推动国内产前诊断CMA检测质量的提高。