犬特发性慢性肝炎病例报告

吴楚琳,张海霞,季玲西,吕艳丽,

(1.中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193;2.中国农业大学动物医院,北京 海淀 100193)

犬慢性肝炎(Chronic hepatitis,CH)的发病率较高,但该病的临床症状、临床病理学以及影像学检查结果均不具有特异性,需依靠组织病理学检查才能确诊。临床上,除了由铜蓄积或由部分药物诱导所导致的CH以外,仍有一部分病例即使已进行了完整的检查,但病因仍然不明的情况,认为是特发性CH。目前国内尚未见该病的病例报道。现报告一例犬特发性慢性肝炎如下。

1 病例情况

约克夏犬,9岁,雄性,已去势,体重1.8 kg。家养,正常免疫、驱虫。平日饲喂犬粮,排尿正常,大便成形。就诊前一日进食后呕吐成形犬粮。就诊当日无饮食欲,无用药史。患犬精神尚可,水合状态尚可,黏膜淡粉色,未见黄染。

2 检查

2.1 实验室检验

2.1.1 血常规检查 结果均在正常参考范围内,未见明显异常。

2.1.2 生化检查 见表1,由表1可见ALT和AST轻度升高,提示轻度肝损伤或肝功能不全;白蛋白严重下降和球蛋白轻度下降,提示蛋白合成异常或蛋白丢失性疾病,肝功能不全的可能性较高;低血钙可能与低白蛋白有关;总胆固醇降低,可能与肝功能异常相关。

2.1.3 尿液检查 尿常规检查未见明显异常,UPC＜0.20可排除蛋白丢失性肾病。

2.1.4 体腔液检查 超声引导下穿刺抽出5 mL微浊粉色腹腔液,有核细胞计数0.16×109/L,红细胞总数为0.01×1012/L,比重为1.006,蛋白定量＜2.0 g/dL,镜检未见明显病原微生物,提示为漏出液。怀疑与低白蛋白血症及早期肝功能不全相关。

表1 血清生化检查异常指标

2.2 影像学检查 患犬胸部X线提示,右心轮廓轻度增大,心脏超声未见明显异常。腹部超声则显示胃肠道、肝胆、脾脏、胰腺形态亦未见明显异常。仅见腹膜腔少量积液,可能与低白蛋白水平有关。

2.3 肝脏活组织检查 镇静后,超声介导下进行肝脏TRU-CUT活检取4个样本,送至德国纳博科林实验室检查。行组织病理学检查及H.E.、Azan和铜染色,结果诊断为门脉周混合型肝炎,伴有明显的嗜中性粒细胞、淋巴细胞,门脉周纤维化和水肿性变性,提示病灶为慢性炎症过程。

3 诊断

根据病史、症状及检查结果,可排除蛋白丢失性肾病、心脏病和炎症等导致的低白蛋白血症。因患犬粪便一直成形,仅出现数次呕吐,无其他明显胃肠道症状,且胃肠道超声未见异常,初步排除蛋白丢失性肠病。患犬血清ALT持续高于正常值,提示存在肝损伤。肝脏活检证实存在慢性肝实质炎症,铜染色未见阳性标记物进一步排除了铜蓄积性CH,故诊断该犬患有特发性CH。

4 治疗

由于患犬低白蛋白血症严重,先进行白蛋白作前期对症治疗,以800 mg/kg·d的剂量连续输注3 d;同时使用保肝加强锭和口服蛋白片。待病理组织学结果确诊特发性CH,每日1次使用泼尼松龙1 mg/kg·bw,19 d后用量减半。

5 转归及预后

发病初期仅以静脉输注白蛋白无法维持患犬血清白蛋白浓度,使用糖皮质激素治疗后ALT一直下降至趋向正常,而血清白蛋白水平一直呈上升趋势,最后稳定在正常水平。

6 讨论

犬CH仅能通过病理组织学确诊,临床症状、临床病理学及影像学检查结果不具有特异性。世界小动物兽医协会肝脏标准化组织(WSAVA Liver Standardization Group)已经发布了CH的定义及诊断标准。CH的特点是存在肝脏实质细胞发生纤维化、炎症、凋亡和坏死[1]。CH的部分病因已知,包括铜蓄积以及部分毒/药物诱导。大多数CH病因仍然不明,被定义为特发性CH。另外,不同于人类或其他动物,罕见由病毒或其他传染性病原所导致的原发性犬CH[2]。一项相关研究中67例CH患犬经肝脏活检后,36%确诊为铜相关性CH,余下高达64%病因不明的特发性CH[3]。CH的确诊需借助于组织病理学诊断,虽然据国外报道该病的发病率较高,但是由于国内兽医和宠物主人对于取样的认识不足,所以组织病理学检查在临床疾病诊断中的应用十分局限。本文所报道的病例亦为特发性CH,其肝脏活检铜染色未见铜蓄积,且并无相关的传染病史和毒/药物接触史。

不管何种病因的犬CH,任何品种、年龄及性别均可发病,且症状及临床表现均不具有特异性。常见症状有厌食、呕吐、多饮多尿、沉郁、腹泻、体重减轻、腹水和肝性脑病等。研究指出,部分CH病例在就诊时可能表现为亚临床状态,除肝酶活性增加以外不一定出现临床症状[3],所以此时检查血清白蛋白和胆汁酸等肝功能指标尤为重要。本病例患犬除肝指标稍有异常以外亦无明显临床症状。另外,若监测到ALT长期高于正常水平也有助于提示兽医患犬可能存在持续的慢性肝损伤。

影像学检查可提供肝胆系统病变的有用信息,并排查症状相似的其他疾病。如本病例患犬为约克夏犬,是蛋白丢失性肠病如肠淋巴管扩张症的易发品种[4]。蛋白丢失性肠病与犬CH同样会出现低白蛋白血症,但早期肠道病变可能无明显的症状及影像学形态改变,更何况目前在小动物临床上无法检测出经肠道粪便丢失的蛋白。因此,对于该犬,应注意观察胃肠道症状,以及定期进行胃肠道超声检查以彻底排除蛋白丢失性肠病的可能。

虽然犬CH可基于品种、病史、症状和实验室检验结果进行初步诊断,但只有肝脏活检和组织病理学检查才是正确诊断的关键,并有助于制定后续特异性治疗的方案。肝脏活检方法包括细针抽吸、TRU-CUT法、以及楔形活检法(腹腔镜或开腹术),其唯一的绝对禁忌症是严重的凝血障碍[5],应在活检前24 h内进行凝血试验,并注意监测患犬出血情况。本病例选用了TRU-CUT法,它既不像楔形活检需要在患犬全麻的情况下才能进行,也较细针抽吸更能得出准确的结果;但应注意肝脏 TRU-CUT活检需在超声引导下进行,并采集来自于不同肝叶的多个样本,以提高活检结果的准确性。

肝脏纤维化是犬CH发展中病理学变化的关键。CH患犬肝脏组织病理学均可见不同程度的纤维化和肝细胞凋亡/坏死,并出现炎性细胞浸润[1]。已经有研究指出,部分血清标志物能提示肝纤维化的出现,但直接或间接血清标志物都不可能代替肝活检标本的组织病理学评估[6],因为组织学才可对慢性肝炎进行明确的诊断,并查明是否出现铜蓄积,因此进行肝脏病理组织学检查时必须进行铜染色。要注意的是,由于细菌性胆囊炎导致的临床症状和病理学异常与CH十分相似,本病例中患犬的肝脏组织学检查中发现炎性浸润主要存在于门脉周围区域,因此也应考虑行胆囊穿刺及胆汁培养以排除来源于胆管的感染性因素,这将有助于兽医师进行正确的鉴别诊断。

除了针对铜蓄积的抗铜治疗外,目前仍缺乏可针对犬CH的特异性治疗。然而,非特异性治疗能显着提升CH患犬的生活质量。治疗犬特发性CH的主要目的是抑制纤维化和治疗肝病临床症状,且饮食控制也是CH患犬治疗方案中的关键。糖皮质激素是CH患犬最常用的免疫抑制药物,在本病例中我们选用了1 mg/kg·bw的泼尼松龙作为主要用药,多个研究指出,糖皮质激素具有抗炎、免疫调节和抗纤维化的作用[2-7],可延长生存期,改善及缓解肝细胞损伤,但应慎用于肝纤维后期或肝硬化患犬[5]。一旦患犬达到临床缓解,剂量应逐渐降低至维持量。同时,建议使用熊去氧胆酸等抗氧化剂作为标准治疗的辅助手段,可有助减少慢性肝炎犬的肝损伤和纤维化[7]。

肝细胞具有良好的再生能力,这意味着早期诊断和治疗具有逆转疾病机制的可能。兽医应了解肝脏活检对犬CH的必要及重要性,以目前对犬CH的研究进展为基础,结合组织学、临床表现和实验室检验结果,合理进行肝脏活检以确诊疾病及评估其严重程度,以便开展适当的治疗及选择合适的治疗药物,以改善患犬的生活质量和预后。