自血疗法治疗荨麻疹的疗效与安全性系统评价*

李宝国，陈日裕，邓 雪，廖海涛，郑雅伟，卢铃菁，杨 晨，王雪宜，张东淑

(1.广东省第二中医院，广东 广州 510095； 2.南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515)

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床特征表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿，每周至少发作2次，病程超过6周者称为慢性荨麻疹[1]。慢性荨麻疹的病因复杂，西医学主要以抗组胺药治疗，但该药存在一定的副作用，且停药易复发，存在一定的局限性[2-3]。自血疗法由广州中医药大学已故的靳瑞教授创立，是指抽取患者少量静脉血，再注入其自体穴位，以治疗免疫系统疾病与慢性难治病痛为主的方法[4]。自体血注射到穴位中，对穴位产生持续良性刺激，起到经络穴位调节效用的同时，还可能产生类似特异性免疫疗法(SIT) 的效用[5]。近年来，自血疗法运用于慢性荨麻疹疗效满意。本研究系统评价其有效性和安全性，以期为其临床推广运用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 自血疗法数据库的建立

采用NoteExpress建立原始文献数据库，Microsoft Excel 2017提取录入文献类型、诊断和疗效标准、疗法、治疗结束时和(或)随访期末的疗效、不良反应，以及复发情况等相关信息。

1.2 文献检索

检索中国知网(CNKI)、万方数据库、SinoMed、维普数据库4个中文数据库，SCI、PubMed 2个外文数据库，检索年限为建库时间至2017年6月。中文检索词为：自血疗法、自血穴位注射、经络注血疗法和荨麻疹、瘾疹、风疹块。英文检索词为：Autohemotherapy、autologous whole blood injection and Urticaria。必要时与文献作者联系，讨论或由第3位评价者决定其是否纳入。采用NoteExpress将文献去重后保存，建立数据库。

1.3 数据的选择与录入

1.3.1 纳入标准

①研究类型为临床随机对照试验(RCT)。②研究对象为明确诊断为荨麻疹的患者，无其他过敏性疾病。③治疗组以自血疗法为主要疗法，可配合其他疗法(非抗过敏类药物)；对照组为不同于自血疗法的其他疗法。④文献有明确的疗效结果(痊愈、显效、有效、无效等指标)。⑤治疗前基线状况明确，基线差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3.2 排除标准

①治疗组除自血疗法又使用其他治疗方法，而对照组不使用该方法的临床试验，或只是比较自血疗法不同注射部位疗效的文献；②自体血清注射、医用臭氧自血疗法、光量子自血疗法及非自体全血注射的文献；③研究对象为动物(动物实验等)的文献；④重复发表的文献(保留发表年限最近的一篇)，存在明显抄袭或错误痕迹的文章(如病例总数前后不符)；⑤无法下载的文献(专利等)。

1.3.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者交叉核对纳入文献。若2名评价员对纳入文献存在分歧，则小组讨论达成共识，作为最终结果标准。纳入文献采用NoteExpress建立数据库，2名评价员分别核对后保存数据。

1.4 质量评价

纳入研究的方法学质量采用RevMan 5.2内置Cochrane偏倚风险评估工具[6]评价。针对每项研究结果，对随机序列产生、分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚作出“低风险”“未知风险”和“高风险”的判断。由2名评价员独立评价后讨论协商确定结果。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.2软件进行。计数资料采用比值比(odds ratio，OR) 作为效应尺度指标，计量资料则根据测量方法异同，用加权均数差或标准均数差(wheighted mean difference，WMD或Standardised mean difference) 作为效应尺度指标。异质性检验采用Q检验和I检验进行评价，当P>0.1，I2<50%时，认为异质性无统计学意义，采用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1，I2>50%时，认为存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；若P值与I2值存在矛盾，则以I2值作为判定异质性的标准。用漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入研究的基本特征

本次共纳入11个RCT研究，合计763位患者，所有研究均在中国完成。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献方法学质量评价

续表1

研究者干预措施试验组对照组疗程/d结局指标李素丹[14]自血疗法口服中药当归饮子28 疗效,复发情况向联飞[15]自血穴位注射联合中药配合依己斯汀卡介菌多糖核酸穴位注射联合中药联合依己斯汀28 疗效,复发情况汤勇[16]自血疗法联合口服枸地氯雷他定口服枸地氯雷他定28 疗效陈云龙[17]自血疗法口服氯雷他定片30 疗效,复发情况

2.2 纳入文献方法学质量评价

纳入的11篇文献中，全部采用随机数表产生随机数列，均未交代盲法；全部研究未提及分配隐藏。11篇文献中均采用了客观可靠的诊断标准。两篇[10，15]文章报告了病例脱落人数及原因，但均未采用意向性分析(Intentiontreat Analysis，ITT)。11篇文献均不存在选择性报告。两篇[9，17]文章考虑到作者与年份均相似，考虑重复可能性。详见图1、图2。

图1 纳入文献方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 治愈率

对本组研究共纳入11篇随机对照文献进行随机效应模型分析，合并效应量的OR值为1.85，95%CI(1.34，2.55)，合并效应棱形块与等效线不相交，且棱形块在等效线右侧，合并OR值的统计学检验结果P<0.01，表明自血疗法治疗慢性荨麻疹治愈率优于常规治疗，见图3。

图3 自血疗法组与常规治疗组治疗慢性荨麻疹治愈率比较的Meta分析

2.3.2 复发率

5项研究[10，13，14，15，17]报道了治愈复发率，森林图显示OR值为0.21，95%CI(0.09，0.51)，合并效应棱形块与等效线不相交，且棱形块在等效线左侧，合并OR值的统计学检验结果P<0.01，表明自血疗法在降低慢性荨麻疹治愈复发率方面优于常规治疗，见图4。

图4 自血疗法组与常规治疗组治疗慢性荨麻疹治愈复发率比较的Meta分析

2.4 安全性评价

所有纳入的文献研究中，有7篇报道了自血疗法不良反应的发生情况，不良反应均为轻度，不影响治疗，故自血疗法安全性较好。

表2 纳入文献的不良反应汇总表

3 讨 论

本次研究共纳入11项RCT，全部采用随机数表产生随机数列，Meta分析的结果显示：自血疗法治疗慢性荨麻疹治愈率高于常规药物治疗，且无自血疗法引起严重不良反应的报道，安全性较好。

纳入研究的局限性包括：①纳入研究均未提及分配隐藏、盲法及ITT分析，容易导致试验结果存在测量性偏倚和高度选择性偏倚。②诊断标准和疗效评估标准不够统一，可能在选择、实施和结果测量上产生偏倚。③纳入的研究多以VAS视觉模拟或文字描述评分法评价瘙痒程度，主观性强，个体耐受差异大，报告IgE、Th1/Th2细胞因子的样本量偏少，导致各文献报道结果差异性大，可比性不高。④地区局限性：所有纳入研究试验地点均在中国，且主要分布于广东省、广西省、福建省和湖南省，其他国家和地区的运用还有待进一步研究。⑤治愈复发率Meta分析显示自血疗法降低慢性荨麻疹治愈复发率优于常规治疗，漏斗图显示文献存在发表偏倚，可能与纳入研究病例数较少及阳性结果发表机会多有关，故结论尚不完全可靠。

综上所述，仍需高质量的文献増强研究结果的可靠性，具体应包括：①需要更多的大样本、多中心、高质量的随机对照试验；②采用最新的国际诊断标准和疗效评价标准；③明确交待分配隐藏，尽量采用盲法；④重视随访研究，明确随访时间且随访时长充分，以便明确疗效和对不良反应的真实描述。