补阳还五汤合四妙散治疗急性左下肢周围型下肢深静脉血栓的效果及对D-二聚体和超敏C-反应蛋白的影响

霍景山　黄子健　贺友

[摘要] 目的 觀察补阳还五汤合四妙散配合尿激酶对急性左下肢周围型下肢深静脉血栓形成（DVT）患者D-二聚体（D-D）及超敏C-反应蛋白（hs-CRP）的变化。 方法 选取确诊为急性左下肢周围型DVT并属湿热下注型患者60例，并将其随机分为研究组（n = 30）和对照组（n = 30）。研究组给予中药方剂（补阳还五汤合四妙散）和西药治疗（口服利伐沙班14 d+静脉滴注尿激酶7 d），对照组给予西药治疗（口服利伐沙班14 d+静脉滴注尿激酶7 d）。两组患者均在治疗前、治疗后第1、4、7、11、14天抽血测定D-D及hs-CRP水平。观察两组患者治疗前后左下肢肿胀、疼痛、色泽、周径及舌脉等情况。 结果 研究组中医证候疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组治疗后第4、7、11、14天D-D水平低于对照组同期，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。研究组治疗后第1、4、7、11、14天hs-CRP水平均低于对照组同期，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 补阳还五汤合四妙散配合尿激酶治疗急性左下肢周围型DVT的临床效果优于单纯西药治疗，其机制可能与促进纤溶系统及保护血管内皮细胞两方面有关。

[关键词] 补阳还五汤;四妙散;深静脉血栓;D-二聚体;超敏C-反应蛋白

[中图分类号] R743.33;R542.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（c）-0128-04

[Abstract] Objective To observe the changes of Buyang Huanwu Decoction and Simiaosan combined with urokinase on D-dimer （DD） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） in patients with acute peripheral deep venous thrombosis （DVT） of left lower extremity. Methods Sixty patients with acute left lower extremity DVT were enrolled in the study. They were randomly divided into study group （n = 30） and control group （n = 30）. The study group was treated with traditional Chinese medicine （Buyang Huanwu Decoction combined with Simiaosan） and Western medicine （oral Rivaroxaban 14 days + intravenous urokinase 7 days）， while the control group was treated with Western medicine （oral Rivaroxaban 14 days + intravenous urokinase 7 days）. The levels of D-D and hs-CRP were measured before treatment and on the 1st， 4th， 7th， 11th and 14th days after treatment in both groups. The swelling， pain， color， circumference and tongue vein of the left lower limb before and after treatment were observed. Results The efficacy of TCM syndromes in the study group was significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The D-D levels on the 4th， 7th， 11th and 14th day after treatment in the study group were lower than those in the control group， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The hs-CRP levels in the study group were lower than those in the control group on the 1st， 4th， 7th， 11th and 14th day after treatment， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The clinical efficacy of Buyang Huanwu Decoction combined with Simiaosan combined with urokinase in the treatment of acute peripheral DVT of left lower extremity is better than that of Western medicine alone. Its mechanism may be related to the promotion of fibrinolysis system and the protection of vascular endothelial cells.

[Key words] Buyang Huanwu Decoction; Simiaosan; Deep venous thrombosis; D-dimer; Hypersensitive C-reactive protein

下肢深静脉血栓形成（DVT）已成为高发的血管疾病之一，其最致命的是急性肺栓塞（PE）[1]。下肢DVT急性期血栓为新鲜血栓，易于溶解，因此下肢DVT急性期治疗主张早期无溶栓禁忌证者，及早行药物溶栓。本研究探讨中西医结合治疗急性左下肢周围型DVT与单纯西药治疗的差异性及中药治疗的有效性，为开展中西医结合治疗急性下肢DVT提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2018年3月广东省佛山市中医院外一科诊断为急性左下肢周围型DVT且中医证型为湿热下注型患者60例，按随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各30例。两组性别、年龄、发病时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 研究组  ①基础治疗：绝对卧床，抬高患肢（高出心脏平面约25 cm）;并在患肢腘窝下放置枕垫，使膝关节保持屈曲呈10°左右，嘱患者每日主动做踝关节背伸跖屈活动。②抗凝治疗：口服利伐沙班（拜耳医药保健股份公司，批号：BXHSHT2），15 mg、2次/d，治疗2周。③溶栓治疗：50万U尿激酶（南京南大药业有限责任公司，批号：20170214）加入500 mL 0.9%氯化钠注射液中。于患肢足背浅静脉滴注，并在患侧踝关节上扎止血带，1次/d，治疗1周。④中药治疗：口服补阳还五汤合四妙散中药汤剂：黄芪50 g、薏苡仁30 g、酒川芎15 g、桃仁15 g、赤芍15 g、甘草泡地龙15 g、苍术15 g、黄柏15 g、牛膝15 g、当归10 g、红花10 g。1剂/d，约200 mL，于早、晚餐后各服100 mL，治疗2周。

1.2.2 对照组  给予每日约200 mL温开水替代中药治疗，早、晚餐后各服100 mL，治疗2周。基础治疗、抗凝治疗、溶栓治疗的方法同研究组。

1.3 临床观察

1.3.1 每日询问患者患肢疼痛情况  触摸双下肢皮肤温度，观察双下肢皮肤色泽。

1.3.2 测量患侧与健侧各自周径  于双侧髌骨底上方15 cm与双侧胫骨结节下方15 cm处测量患侧与健侧各自大腿、小腿的周径，对比双侧的周径差。

1.3.3 随时观察有无颅内出血、PE等严重并发症  询问有无剧烈头痛、头晕、偏身运动、感觉障碍等颅内出血表现;询问有无呼吸困难、咳嗽咯血、剧烈胸痛、晕厥、发热等表现。

1.3.4 不良反应  观察用药过程中有无过敏反应，如皮疹、皮肤瘙痒等;观察用药后尿潜血及大便隐血试验是否阳性;观察皮肤、黏膜有无出血表现。如出现以上情况，立即停药并作相应处理。

1.4 血液学指标

两组均于治疗前及治疗后第1、4、7、11、14天抽血檢测D-二聚体（D-D）及超敏C-反应蛋白（hs-CRP）。D-D检测：采用乳胶凝集法，试剂盒为美国Beckman公司生产，正常值为0～1.0 μg/mL。hs-CRP检测：使用LEADMAN生产的试剂盒，采用免疫比浊法，正常值为0～10 mg/L。均由专人严格依照流程操作。

1.5 疗效评价

症状量化评分标准及疗效判定标准均参照2015年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准》[2]。参照尼莫地平法，中医症候疗效积分=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%。见表2～3。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布且方差齐，两组间比较采用t检验，不符合则采用秩和检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医症候疗效比较

研究组中医证候疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（Z = 2.563，P < 0.05）。见表4。

2.2 两组治疗前后D-D水平比较

研究组治疗后第4天的D-D水平高于对照组同期，差异有统计学意义（P < 0.01）。研究组治疗后第7、11、14天的D-D水平均低于对照组同期，差异有统计学意义（P < 0.01）。研究组治疗后第4天及对照组治疗后第4、7天的D-D水平高于同组治疗前，差异有统计学意义（P < 0.01）。研究组治疗后第7、11、14天及对照组D-D水平在治疗后第11、14天的D-D水平均低于同组治疗前，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表5。

2.3 两组治疗前后hs-CRP水平比较

研究组治疗后第1、4、7、11、14天hs-CRP水平均低于对照组同期，差异有统计学意义（P < 0.01）。两组治疗后第1、4、7、11、14天hs-CRP水平均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表6。

3 讨论

3.1 中药方解及选方依据

3.1.1 补阳还五汤  补阳还五汤出自王清任所著的《医林改错》。具有补气、活血、通络之效。全方补而不腻，化瘀又不伤正，为补而兼通的益气活血名方。如今该方不仅仅运用于中风后遗症，而且在肺系、心系、脾胃系统等方面也取得不错的疗效[3]。虽然多个系统、多个脏器的症状千差万别，但运用此方时需铭记应以气虚血瘀为病机。本研究辩证选取以气虚是本，湿热、瘀血是标的患者来纳入标准，充分体现异病同治、辨证施治的独特思维。现代药理学研究[4-7]表明，补阳还五汤具有改变血液流变学，改善局部微循环的作用。同时研究[8]还发现，补阳还五汤通过与抗凝血酶结合来灭活凝血因子，并可抑制血小板的聚集，从而产生抗凝及抑制血栓形成的临床效果。此外，补阳还五汤还可通过对内环境的调控以及促进内皮祖细胞的归巢，从而修复损伤的血管内皮[9]。故本研究基于古人对临床的疗效观察及现代药理的角度选方，运用于下肢深静脉血栓的治疗。

3.1.2 四妙散  四妙散来自《成方便读》。方由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成。诸药配伍，共奏清热、利湿、活血之效，是治疗湿热下注证的经典方剂。黄柏苦寒，走下焦，适用下肢足膝疼痛者;苍术苦温，除下肢之湿，配合牛膝，既补肝肾强筋骨，又引血下行，利湿通淋;薏苡仁有清热利湿之功，诸药配伍，清热利湿效果明显，为治疗湿热下注之良方。现代药理学研究[10]表明，黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝均具有明显的抗炎作用。对下肢深静脉血栓所致的红肿热痛等症具有很好的缓解作用。

本研究两组患者治疗前患肢的症状无显著性差异，经治疗后，两组的症候积分均下降，但研究组的积分下降更明显，明显优于对照组（P < 0.05），提示补阳还五汤合四妙散治疗左下肢周围型DVT在症状改善方面较单纯西药治疗更具优势。四妙散具有抗凝、抗炎、修复血管内皮，从而多方面共同产生治疗作用。

3.2 实验室指标临床意义

3.2.1 D-D  D-D检测水平对发现和诊断DVT具有良好的特异性及敏感性[11-13]。Cheng等[14]通过对265例急性脑出血患者进行回顾性研究发现，若同时合并DVT，则合并DVT患者的D-D水平明显高于无合并D-D的患者（P < 0.01），提示D-D是DVT的准确预测因子。本研究两组的D-D水平呈现相同趋势（先上升后下降），但研究组D-D的峰值较对照组更早出现，提示研究组溶栓最强作用点更快出现，从而可以反映补阳还五汤合四妙散配合尿激酶治疗左下肢周围型急性下肢DVT的临床效果更明显。

3.2.2 hs-CRP  Kim等[15]研究发现，在炎症作用下，机体会增加血栓形成的风险，并且血管内皮细胞在炎性因子的作用下出现功能障碍、损伤、凋亡，也加速血栓的形成[16]。hs-CRP作为一个超急性期炎症指标，在一定程度上对于DVT发生、发展及预后的预测提供临床价值。杨正贵[17]通过对300例下肢骨折的患者进行回顾性分析发现，150例合并DVT的患者于术后24、48、72 h检测hs-CRP，与同时点未合并DVT的150例下肢骨折患者比较发现，DVT组hs-CRP水平在各个时间点均明显高于未合并DVT组（P < 0.05），认为hs-CRP对判断早期DVT形成具有临床指导意义。本研究两组患者用药后hs-CRP水平均呈现下降趋势，医师两种方法均能降低炎性反应，其机制可能与下调炎性因子水平，从而间接保护血管内皮细胞有关，在临床上表现为延缓或减少血栓的形成。研究组在治疗后第1、4、7、11、14天的hs-CRP水平均较对照组低，表明研究组更能降低机体的炎性反应，从而阻止血栓的进一步发展。

综上所述，本研究通过检测D-D及hs-CRP的变化，发现补阳还五汤合四妙散具有促进机体纤溶系统，并可能通过下调炎性因子，从而保护血管内皮细胞等机制发挥溶栓作用，临床疗效明显优于单纯西药治疗，值得临床推广及运用。

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（收稿日期：2018-06-07  本文编辑：王   蕾）