不同置管导管静脉直径比对高凝状态患者PICC相关血栓形成的影响*

林海丽， 林海燕， 王琴， 刘翠霞， 王荣兰

中南大学湘雅医学院附属海口医院 1神经内科， 2静脉治疗科， 3龙昆南门诊部(海南海口 570205)

外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)是最常用于包括需要化疗、抗生素治疗、输液和透析患者的治疗工具[1]。PICC提高了治疗和护理的成本效益，也改善了患者的医院外护理质量和满意度。然而，使用PICC患者本身多合并高凝状态，研究数据[2]表明，在长期使用PICC装置的患者中其血栓发生率显著上升。静脉血栓栓塞(venous thromboembolism， VTE)包括上肢血栓形成和肺栓塞，其可引起患者不适或迫使中断治疗，同时也显著增加了患者的远期病死率。静脉内皮损伤、血流缓慢和高凝状态是血栓形成的三大关键因素[3]。除了患者本身的高凝状态外，由于血流量是层流的，因此在血管中心具有最大的速度，由于PICC通常位于静脉的中心，对血流量有较大的影响[4]。既往研究[5]表明通过体外建立导管对静脉的影响血流比率模型的研究结果发现，他们发现影响血流量的主要因素取决于导管常用的圆柱尺寸，因此，在临床中常用的PICC导管可影响静脉中40%～80%的血液流动，具体取决于导管和静脉大小之间的比例。因此，有研究显示采用直径更大的PICC导管更容易发生症状性的VTE。虽然既往有研究[6]显示置管静脉导管直径比例<2的患者其置管后相关血栓发生率越高，但该研究主要评价非高凝状态的患者，目前对于高凝状态患者中不同置管导管静脉直径比例对血栓发生影响仍需要进一步探讨。因此，本研究旨在探讨不同置管导管静脉直径比对高凝状态患者PICC相关血栓形成的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2018年5月于我院行PICC置管的患者，纳入标准：(1)符合需要PICC置管的适应证；(2)合并高凝状态，至少符合以下两项指标[7]：①血小板计数(Plt)>300×109·L-1；②凝血酶原时间(PT)缩短>3 s(8.8～13.8 s)；③活化部分凝血活酶时间(APTT)缩短>3 s(24.9～36.8 s)；纤维蛋白原(FIB)>0.5 g/L(0.22～0.496 g/L)；④D-二聚体(D-Dimer)>300 μg/L(0～300 μg/L)；(3)采用超声引导下进行PICC置管；(4)获得患者知情同意并签署相关同意书。排除标准：(1)在1个月内出现失访或死亡的患者；(2)在置管或相关的位置出现皮肤破溃不能继续进行超声检测；(3)置管期间需要行手术治疗的患者。其中初步纳入患者231例，根据排除标准剔除37例，最终纳入194例患者进行研究，其中男113例，女81例，其中实体肿瘤患者共102例，血液肿瘤24例，非肿瘤患者68例，平均年龄(61.4±12.3)岁。

1.2 PICC置管方法 使用时采用SiteRite5超声系统引导下进行PICC置管。通过超声在未结扎止血带前测量插入点处相关静脉(贵要静脉，肱静脉或头静脉)的内径的大小。穿刺采用21GA或20GA的B超引导专用穿刺针，PICC置管长度通过穿刺点走向胸锁关节内缘，向下反折至第三肋间的长度。在止血带结扎下，优先选择贵要静脉穿刺点进针，置入导管到预定长度后，撤出插管鞘及支撑导丝，并修剪导管长度，固定PICC置管。置管后通过X线检查导管尖端在上腔静脉/右心房交界处。PICC导管直径通过置入导管的商品信息中获得其外径。

1.3 检测和处理方法 所有患者在置管后第1、3、7天，然后每周进行1次SiteRite5超声检测，检测时间为30 d，检测PICC相关血栓是否形成，同时测量置入静脉内径大小，记录置管导管静脉直径比。在通过SiteRite5超声检测怀疑出现PICC置管相关血栓形成时，通过进行彩超进行确定血栓形成。所有高凝状态的患者在PICC置管期间需要服用每天阿司匹林75 mg进行抗凝，同时每周进行1次血常规检查。血栓形成后积极采用肝素、尿激酶进行溶栓处理。PICC相关静脉血栓的诊断：患者出现置管肢体肿胀、穿刺口发红、渗液和渗血，甚至皮温升高和侧肢静脉扩张，同时通过血管彩超明确PICC静脉相关血栓的存在即可诊断。

2 结果

2.1 PICC置管期间相关血栓的发生情况 194例患者中共发生PICC相关血栓的48例，发生率为24.7%，其中合并临床症状的有17例(35.4%)，无临床症状的31例(64.6%)，其中3例(6.3%)患者因出现血栓进行拔管，所有患者采用抗凝和溶栓处理后均获得痊愈。

2.2 不同临床特征与PICC相关血栓的关系 比较产生血栓和未产生血栓患者的临床特征，其中不同性别、年龄、肿瘤或非肿瘤、是否合并糖尿病、不同置管手臂和置管静脉以及不同的导管尺寸其产生血栓的比例对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 不同置管导管静脉直径比与PICC相关血栓的关系 其中不同导管静脉直径比之间的PICC相关血栓发生率对比差异有统计学意义(2=11.996，P=0.003)，其中导管静脉直径比≥67%的患者其PICC相关血栓发生率显著高于导管静脉直径比≤33%和34%～66%的患者(P<0.05)，导管静脉直径比为34%～66%的PICC相关血栓发生率显著高于≤33%的患者(P<0.05)。见表2。

表1 不同临床特征PICC相关血栓的影响 例(%)

表2 不同置管导管静脉直径比与PICC相关血栓的关系 例(%)

3 讨论

本研究分析了不同置管静脉导管直径比对高凝状态患者PICC相关血栓形成的影响，研究结果显示了高凝状态下置管静脉导管直径比≥67%时其PICC相关血栓显著高于导管静脉直径比<66%的患者。由于PICC置管患者中多合并血液的高凝状态，血流缓慢的同时采用PICC置管其PICC相关血栓的发生率也显著增高[8]。因此，明确高凝状态患者其PICC置管相关血栓发生的风险因素对指导临床预防VTE发生具有重要意义。因此，本研究探讨了不同置管静脉导管直径比对PICC相关血栓的影响作用，初步表明了在高凝状态患者中置管静脉导管直径比升高其血栓发生风险显著增加。

PICC置管中导管的直径与VTE之间具有密切的关系[9]。对于导管置管对静脉内血流影响的原因，主要是置入的导管位于静脉中心轴位置，其影响了静脉回流中中心的轴流血流速度，但其对静脉壁的两侧边流速度影响比较小[10-11]。在置入导管引起血流缓慢后，进一步可导致局部血管内皮或组织缺氧损伤，进而促进了血栓的形成[12]。既往研究[13]表明，PICC导管选择时，其插入的静脉大小相当于导管大小的两倍，即导管静脉比应该适宜在50%。我们的研究进一步细分了导管静脉比的影响，其中导管静脉比在34%～66%的患者，其发生PICC相关血栓的概率仍然显著多于导管静脉比为≤33%的患者。同时有研究[14]显示，导管静脉比超过50%的患者中，其VTE的发生风险增加了8倍。本研究结果也与该研究结果相接近，但本研究中所纳入的患者全部为高凝状态的患者，虽然采用了抗凝干预，但其仍然证明了导管静脉直径比是影响PICC相关血栓发生的关键因素。在对194例患者的临床特征和PICC血栓发生进行分析中，虽然导管尺寸为5～6 Fr的患者其PICC血栓发生率高于3～4 Fr的患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。这也可能是由于虽然部分患者其使用的PICC导管尺寸较大，但其静脉的管径也比较大，其导管静脉比也比较小，从而减少了对血流的影响。这也间接反映了导管静脉比是影响血栓形成的风险因素。

本研究所进行PICC置管的病例中161例其导管静脉比控制在66%以下，虽然所有患者在置管1个月期间其PICC血栓发生率达到了24.7%，但这是在高凝状态患者下置管的结果。目前在临床应用中多采用的是单腔4Fr号的PICC导管，是成人中置管管径比较小的选择[15]。但由于在使用过程中，管径更大的PICC导管其流量更大，更有利于输液和化疗，这也是需要考虑的因素，不能只为了减少血栓的发生而忽略了对患者的具体的应用[16]。因此，在对患者进行PICC置管决策时，置管前采用超声评价患者的静脉直径，再选择适合的导管号数，努力选择导管静脉直径比最小的合理选择。

虽然采用较小的导管静脉直径比能减少PICC相关血栓的发生，但并不能完全消除产生血栓的风险。在我们的研究中大部分患者均是肿瘤的患者，其中恶性肿瘤也是诱发VTE的重要风险因素，研究[17]表明，没有进行PICC置管的癌症患者的上臂血栓形成风险可增加8倍。在临床中由于恶性肿瘤患者在化疗中多采用较大号的PICC导管，因此，加强患者的凝血功能检测，同时在进行PICC置管前通过超声评估导管静脉直径比，这可以作为减少相关血栓发生的重要防治措施[18]。

由于本研究中纳入的样本量相对较少，同时不同的护理人员操作仍具有差异，且未能对患者的治疗方案进行评估，因此，可能仍存在一定的偏移，仍需要进一步深入研究。综上所述，导管静脉直径比是高凝状态患者PICC相关血栓形成的重要风险因素，高导管静脉直径比可显著增加高凝状态患者PICC相关血栓形成发生率。