Ⅰ型入路腰方肌阻滞在剖宫产妇女术后镇痛效果的随机对照研究*

王敏， 黄伟文， 谢林碧， 梁凌， 彭丹丹， 农兰依， 钟爱群

佛山市高明区人民医院麻醉科(广东佛山 528599)

剖腹产是妇产科中最常进行的外科手术，近年在我国稳步增长[1]。剖腹产术后由于腹壁结构和子宫的损伤容易引起患者急性躯体和内脏疼痛[2]，严重影响了患者的产后康复[3]。另外，术后镇痛的效果可能会影响早期活动，并且是腹部慢性疼痛和骨盆疼痛的危险因素之一[4]。目前，除了自控镇痛外，目前剖腹产术后采用较多的区域镇痛是腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plain block，TAPB)[5]。多项临床试验和荟萃分析结果[6-7]表明，TAPB可作为多模式疼痛治疗的重要组成部分，能够提供有效的躯体镇痛效果，但目前这种镇痛方式多阻滞来自腹壁的疼痛源。近年来，在对腹部的区域镇痛进一步改进中形成了腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)的区域镇痛方法[8]。QLB的一个特点是其能稳定达到T6～L1的阻滞范围，不仅能有效减少躯体疼痛，也能通过局部麻醉剂扩散到椎旁区域而抑制内脏疼痛[9]。因此，其对腹部镇痛的有效性相较于TAPB具有一定的潜在优势。目前根据QLB穿刺位点可分为从侧方进入的Ⅰ、Ⅱ型入路，和从腰背部穿刺进入的腰方肌的Ⅲ型入路，本研究拟探讨采用最常用的Ⅰ型入路QLB在剖腹产妇女中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机对照研究，共纳入2017年6月至2018年6月于我院行剖腹产的妇女共70例，纳入标准：(1)单胎行剖腹产的妇女；(2)麻醉ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)采用脊柱麻醉；(4)试验前获得参与者的知情同意。排除标准：(1)存在麻醉、镇痛相关药物过敏史；(2)妊娠高血压综合征； (3)妊娠期糖尿病； (4)凝血功能障碍；(5)腹部解剖异常； (6)合并滥用精神和镇痛药物史的妇女。纳入研究的妇女通过网站(http://www.randomization.com)和计算机生成的数字表进行随机化。并采用密封的信封记录的分组和处理方案进行干预。随机分为阻滞组和对照组，每组35例，阻滞组采用Ⅰ型入路QLB，对照组采用假阻滞处理。

1.2 处理方法

1.2.1 麻醉方法 所有妇女进入手术室后建立静脉通道，通过心电图和非侵入性监测动脉血压，监测其外周脉搏血氧饱和度和尿量情况。妇女选择L2-3间隙的侧卧位接受硬膜外阻滞，使用10 mg 1.0%罗哌卡因(耐乐品)1 mL和100 g/L葡萄糖注射液1 mL共2 mL进行麻醉。然后，将产妇置于仰卧位，150左侧子宫移位。通过面罩以6 L/min输送氧气。在通过触摸评估T6感觉阻滞后，允许剖腹产手术开始。产妇在分娩后静脉输注10 IU催产素，并给予预防呕吐药物甲氧氯普胺10 mg。

1.2.2 Ⅰ型入路腰方肌阻滞 在伤口闭合后，将产妇置于侧卧位，用消毒液对肋下至髂骨区域皮肤进行消毒。开始时，将具有保护套的6 MHz超声探头(BK Flex Focus 500)放置在腹直肌的外侧边缘上方，并设定USG成像深度和参数。将探针沿内向髂嵴插入，直到在腹内斜肌和腹横肌之后，识别出方形腰椎，其黏附于L4椎体横向的侧缘和胸腰筋膜的中间层。使用钝性局部麻醉针从外侧向腰方肌进针到腰方肌外侧，注射点位于腰方肌的前外侧边缘和横向筋膜的交界处上方(图1)。然后，注入5 mL的0.9%生理盐水以显现溶液扩散并确认针的放置。阻滞组产妇每侧接受24 mL 0.375%罗哌卡因，对照组侧注射相同容积的0.9%生理盐水。

图1 Ⅰ型入路QLB穿刺路径

1.2.3 术后镇痛及处理 术后采用静脉自控镇痛泵镇痛，50 mg吗啡+盐酸格雷司琼6 mg+生理盐水至100 mL, 镇痛泵设置输注速度为2 mL/h,单次追加静脉给药剂量吗啡0.02 mg/kg，锁定时间为15 min。

1.3 评价指标 本研究的主要评价指标为产妇24 h的吗啡使用量，记录产妇初次追加镇痛的时间，分别采用疼痛数字评分法NRS量表在产妇术后2、4、12、24和48 h静息状态下评估疼痛程度的水平。记录所有产妇术后恶心和呕吐(PONV)情况，使用分类评分系统(0=无，1=轻度，2=中度，3=严重)以明确PONV的严重程度，记录所有产妇住院期间对镇痛满意度的评分，总分为0～10分，分数越高表明疼痛控制越好。

2 结果

2.1 两组产妇的一般临床资料对比 纳入研究的两组产妇的平均年龄、体质指数(BMI)、孕周、麻醉ASA分级比例和手术时间对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组产妇术后镇痛效果对比 阻滞组产妇初次追加镇痛的时间显著低于对照组，差异有统计学意义(t=6.879,P<0.001)，且24 h吗啡用量显著少于对照组，差异有统计学意义(t=10.493,P<0.001)，见表2。阻滞组患者术后2、4、12、24和48 h的疼痛NRS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

项目例数初次追加镇痛时间(min)24 h吗啡用量(mg)阻滞组35149.6±35.820.6±4.5对照组35205.2±31.732.4±4.9t值6.87910.493P值<0.001<0.001

表3 两组产妇不同时间点的NRS评分对比 分

2.3 不良反应及镇痛满意度对比 两组产妇术后PONV评分比较差异无统计学意义(t=1.090,P=0.279)，阻滞组患者住院期间的镇痛满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(t=3.439,P=0.001)。见表4。

项目例数PONV评分镇痛满意度评分阻滞组350.36±0.118.7±0.9对照组350.39±0.128.0±0.8t值1.0903.439P值0.2790.001

3 讨论

常规剖宫产手术中，阿片类药物在治疗急性疼痛方面发挥重要的作用，目前最常用全身或蛛网膜下腔麻醉[10]，术后可使用患者自控镇痛方法(PCA)重新静脉注射阿片类药物以达到持续的镇痛效果[11]。但剖腹产后阿片类药物全身和鞘内使用的不良反应包括呼吸抑制、恶心和呕吐、瘙痒、过度镇静、蠕动性肠蠕动减慢和瘙痒等[12]。因此，目前主要的多模式镇痛原则旨在达到有效的镇痛效果时，尽量减少患者在术中和术后期间使用阿片类药物的总剂量[13]。近年来腹横肌平面阻滞(TAPB)是减少在剖宫产术后减少阿片类药物总剂量的有效镇痛模式。研究表明，TAPB后局麻药的扩散仅发生在腹横肌平面区域，提供阻滞的范围仅在T9～T10或T11～L1的神经支配范围内[14]。而QLB阻滞局麻剂能扩散至T4～L1之间的椎旁空间，且具有同时抑制躯体和内脏疼痛的效果[15]。

本研究的主要效果评价指标为术后24 h的吗啡消耗总量，其中阻滞组产妇术后24 h的吗啡消耗总量及初次追加术后镇痛的时间均显著少于对照组，这表明了采用QLB的方法能有效减少患者术后的疼痛和吗啡药物使用量。进一步的术后不同时间疼痛程度比较中，阻滞组中术后2、4、12、24和48 h的疼痛评分均显著低于对照组，也确认了QLB的方法能显著减少患者术后的疼痛程度。本研究结果也与国外研究[16]相一致，确认了采用QLB 在剖宫产术后镇痛有效性。同时，有研究[17]显示QLB较TAPB在阑尾手术中能更少地减少术后芬太尼的使用，有效地减少了术后并发症。本研究结果显示使用QLB与空白对照比较，并未显著增加剖宫产术后的相关不良反应。

目前QLB的入路方式主要有3种[18]，其中QLB Ⅰ型和QLB Ⅱ型均在腰部外侧腋中线至腋后线进行穿刺，其中Ⅰ型主要是将局麻剂将注射在腰方肌的前外侧边缘处，与横向筋膜交界处。而Ⅱ型注射时主要将局麻剂注射在腰方肌后方，与竖脊肌和背阔肌筋膜层之间的位置。而Ⅲ型则通过将针头从腰部进针，直接向前穿过竖脊肌和腰方肌前方，以将局部麻醉剂注射在腰方肌和腰大肌的筋膜层。本次研究所使用的穿刺入路和局麻药剂量与Mieszkowski等[19]研究相一致。虽然有研究指出不同的入路方式可能在阻滞效率上有一定的差异，但QLB目前仍然是比较新的阻滞方式，其在剖宫产的镇痛效果中的应用及优化，仍需要进一步深入研究。

综上所述，超声引导下的Ⅰ型入路腰方肌阻滞在剖宫产妇女中能显著缓解患者的术后疼痛，减少术后吗啡的用量，临床安全性良好，显著提高产妇的镇痛满意度。