肺炎患者发生危重症的快速识别系统的设计与应用*

王灵， 刘凯凤， 王振华

黔东南苗族侗族自治州人民医院重症医学科(贵州凯里 556000)

肺炎是世界性健康卫生问题，肺炎转化为危重症后病死率明显增加，重症肺炎(SP)患者已经是重症监护病房(ICU)主要收治的患者类型[1]。其易发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及多器官功能障碍综合征(MODS)，具有病情变化快、病死率高等特点[2]。改善肺炎患者的预后关键在于预防其SP的发生。目前SP的识别主要采用美国感染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)制定的SP诊断标准[3]，其包含2条主要指标及9条次要指标，诊断标准较为繁琐复杂，临床医师难以记忆，容易出现漏诊，导致治疗强度不足而产生不良后果。临床上需要对肺炎转化为危重症进行快速识别。本研究旨在设计肺炎患者发生危重症的快速识别系统(rapid scoring system for severe pneumonia，RSSSP)，并探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1—12月入住我院呼吸科及ICU的患者。纳入标准：符合社区获得性肺炎(CAP)诊断标准[4]且年龄≥18岁的患者。排除标准：排除非细菌性肺炎、合并中毒、恶性肿瘤、免疫缺陷、肺部外伤、颈髓损伤、慢性肾功能衰竭及24 h内放弃治疗的患者。361例病例被纳入，其中2018年1—6月收集了264例，2018年7—12月收集了97例，呼吸科患者264例，ICU患者97例。其中男202例，女159例，年龄18～92岁，平均(59.31±14.87)岁，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)107例。本研究符合医学伦理学标准，获我院伦理委员会批准(审批号：A201703001)。

1.2 诊断与治疗标准 CAP及SP的诊断及治疗标准符合2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[3]，在选取抗生素治疗及液体治疗的同时予以化痰、平喘、排痰、营养支持等辅助方式，必要时给予机械通气治疗。

1.3 方法 采用前瞻性研究方法。患者入院时(安静状态下)给予测心率(HR)、呼吸频率(BR)、收缩压(SBP)，查血尿素氮，评估意识，记录患者年龄及有无COPD病史(如患者为桶状胸即认为有COPD病史)。以24 h内患者是否是SP将患者分为SP组(n=122)及非SP组(n=239)。分析2018年1—6月两组患者性别、年龄、HR、BR、SBP及合并COPD的差异，将有差异的指标与SP进行相关性分析。应用与SP相关的指标设计RSSSP评分表。用其对2018年7—12月患者以入院时的指标行RSSSP评分、英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65)及简化肺炎评分(CRB-65)。分析RSSSP与SP、CURB-65，CRB-65评分相关性，绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析RSSSP对发生SP的识别能力，并分析RSSSP的优越性。

RSSSP评分标准的设计与应用:(1)指标选择：本研究旨在设计出肺炎患者发生危重症的快速识别系统。实验室检查及X线片需等候结果，故舍弃化验及X线片相关指标，如氧合指数、尿素氮、胸部X线检查等。采用易获得的指标，如性别、年龄、HR、BR、SBP、合并COPD情况等，比较其差异及分析与SP相关性。(2)确定截取值：以是否为SP作为状态变量，年龄、HR、BR、SBP、合并COPD为检验变量绘制ROC曲线分析。(3)用与重症相关指标根据截断值设计RSSSP评分表：为便于分数计算及记忆，每项参数只设0分及1分。(4)应用：以RSSSP对肺炎患者发生危重症的识别能力进行分析，并与英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65)、英国胸科协会简化肺炎评分(CRB-65)进行比较。

2 结果

2.1 第一阶段研究 确定截断值并制定量表。

2.1.1 患者一般资料 2018年1—6月收集的264例患者中，住呼吸科208例，住ICU 56例。其中SP 76例，非SP 188例，男142例，女122例，年龄18～87岁，平均(56.99±14.67)岁，合并COPD 80例。SP组与非SP组性别差异无统计学意义(2=0.878，P>0.01)。SP组年龄、HR、BR、合并COPD情况高于非SP组，SP组SBP低于非SP组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.1.2 相关分析结果 年龄、HR、BR、SBP、合并COPD与SP相关(r=0.277、0.612、0.615、-0.401、0.782，均P<0.001)。

2.1.3 确定截断值 以是否为SP作为状态变量，年龄、HR、BR、SBP、合并COPD为检验变量绘制ROC曲线分析。见表2。

2.1.4 用与重症相关指标根据截断值设计RSSSP评分表 HR、BR、SBP、年龄分别115、27、96和68为截断值，每项参数设0及1分。见表3。

2.2 第二阶段研究 RSSSP评分的应用。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)HR(次/min)BR(次/ min)SBP(mmHg)COPD(例)是否SP组76364062.32±16.47124.84±23.0732.55±8.7199.92±32.146610非SP组1881068254.84±13.3789.61±16.4220.60±4.2124.23±19.86141742/t值0.8782.7159.87910.123-5.27082.519P值0.4410.0080.0000.0000.0000.000

表2 HR、BR、SBP、年龄、合并COPD对发生SP的预测能力

表3 与重症相关指标根据截断值设计RSSSP评分表

2.2.1 患者一般资料 2018年7—12月97例患者中，住呼吸科56例，住ICU 41例。其中SP 46例，非SP 51例，男60例，女37例，年龄23～92岁，平均(62.45±14.64)岁，合并COPD 27例。以入院时指标进行RSSSP评分、CURB-65及CRB-65。

2.2.2 两组性别、年龄、RSSSP、CURB-65、CRB-65比较 两组性别差异无统计学意义(2=0.366，P>0.05)，SP组年龄、RSSSP、CURB-65、CRB-65均高于非SP组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表4。

表4 两组性别、年龄、RSSSP、CURB-65、CRB-65比较

2.2.3 相关分析 RSSSP与发生重症相关(赋值：SP=1，非SP=0，r=0.836，P<0.001)，RSSSP与CURB-65、CRB-65相关(r=0.857，0.868，P<0.001)。

2.2.4 RSSSP对肺炎患者发生危重症的识别能力分析 RSSSP预测肺炎危重症的ROC曲线下面积(AUC)为0.968(0.939～0.996)，截断值为1.5，敏感度为91.30%，特异度为92.20%。见图1及表5。

3 讨论

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，发病率及病死率随着年龄的增加而升高[4-5]。我国人口已经初步进入老龄化，CAP发病率已经出现明显上升趋势。过去广泛的大量抗生素使用，耐药菌导致的CAP又在迅速增加[6-7]，使得重症CAP患者的病死率较高[8]，及时评估患者是否是重症CAP或者即将转化为重症CAP，对于指导加强治疗方案有重要价值[9]。目前已经有一些CAP严重程度的评分系统[4]，如CURB-65评分、CRB-65评分、肺炎严重指数评分(PSI)、急诊重症CAP评分(CURXO)、呼吸和循环支持的评分(SMART―COP)等，甚至有学者应用快速序贯器官衰竭评分(q SOFA)[10]及急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分[11]，但均存在一定的缺陷。CURB-65评分常用于患者的死亡风险评估[4]，此系统其中一项评分是意识障碍，对于神经系统自身有病变或者精神行为有异常等患者不适用，而且CURB-65评分需要检测尿素氮指标，使得评分相对滞后。有学者研究发现，CURB-65评分特异度好，但敏感度低，易漏诊[11]。CRB-65评分在CURB-65评分基础之上改良简化，实用于不方便进行化验检测的医疗机构，并且可用于评估患者需门诊治疗或者住院治疗，但是仍然不适于合并神经系统疾病及精神疾病等患者，而且敏感性及特异性偏低，存在误诊及漏诊风险[12]。PSI评分仍然用于评估死亡风险[4]，判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高，但是由于使用指标太多，包括基础疾病、是否住养老院、体温呼吸血压等体征、实验室检查、胸部影像等18项指标，对化验及影像依赖较强，临床医师难以记忆，评分系统较为复杂，使得临床应用相对较少。CURXO评分是预测急诊重症CAP的简单方法[4]，其评分需要动脉血酸碱度(pH)值、尿素氮、氧分压或氧合指数、胸部X线片等，对化验及影像要求较高，不便记忆，临床应用主动性较低。SMART-COP评分用于CAP的风险评分[4]，>3分提示有需要呼吸监护或循环支持的可能性，对危重症诊断效能佳，但是其评分需要血清白蛋白、X线片、动脉血pH值、氧分压等10项指标，使用起来极其不方便，无法快速做出评分。q SOFA主要用于脓毒症的快速识别[13]，但仍有较大的误差[14]，且在SP的识别上尚未形成共识，有待进一步研究。APACHEⅡ评分包括患者慢性健康状况及急性生理指标，在危重症患者应用广泛，准确性高，但化验内容较多，需要患者24 h内的较差指标，评分不但繁琐复杂，而且滞后。以上评分系统常用于CAP严重程度的评价，但其存在的缺陷又限制了临床的应用。重症CAP的诊断标准包括2条主要标准及9条次要标准，诊断标准较为繁琐复杂，不便临床医师记忆，这些次要标准中包含氧合指数、胸部X线片及尿素氮等指标，对化验及放射检查依赖较强，常无法做出快速诊断，用于快速识别方面有一定的缺陷。基于重症CAP患者病情的危重性及治疗的紧迫性[15]，快速识别可能改变患者的治疗策略，临床迫切需要一种简单而又快速的识别系统。

图1 RSSSP、CURB-65、CRB-65预测SP的ROC曲线

表5 RSSSP、CURB-65、CRB-65对SP的识别能力

本研究提示年龄、HR、BR、SBP、合并COPD与发生SP相关，结合其截断值设计出RSSSP平分系统。该系统由上述5项指标组合而成。医务人员在进行简单的体格检查及询问后即可获得如上指标。此评分系统只涉及0分及1分，5项最高评5分，最低0分，方便记忆，不依赖化验及影像检查，使用方便，数分钟内即可快速作出评价，无论是医院、社区或者是家中，均可达到快速评估，具有明显优越性。

桶状胸和COPD密不可分，如果患者已经明确表现桶状胸体征，按有COPD病史计算记1分。呼吸频率以27次为截断值，<27次为0分，如果患者表现为叹气呼吸或者呼吸停止，显然已经出现急危重症，并不适合于本评分系统，这时应该按心脏骤停处理。如果心率>180次/min或者<40次/min，应该属于心脏危重症范畴，此种情况未归于肺炎危重症。上述两种情况未在此评分系统体现出来，提示RSSSP系统需要限定一定的使用范围。另外，该评分系统数据的获得主要来源于细菌性肺炎，针对于合并胸部外伤、合并病毒性肺炎、合并中毒或者免疫缺陷等，该评分系统可能并不合适，存在一定的局限。

CURB-65、CRB-65被较多学者用于肺炎严重程度评估及预后判断[16]。本RSSSP平分系统其在我院的应用发现：重症组RSSSP高于非重症组(P<0.001)，RSSSP与SP、CURB-65、CRB-65成正相关(P<0.001)，提示RSSSP不仅可评估肺炎危重程度，而且可以评估患者死亡风险。RSSSP预测发生SP的受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.968，均高于CURB-65及CRB-65的AUC，具有一定的优越性。当RSSSP值≥2分，预测发生SP敏感度为97.40%，特异度为91.50%，具有较高的敏感度及特异度，提示RSSSP是SP炎较好的预测系统，临床值得推广。

总之，RSSSP的指标简单而容易快速获得，预测重症肺炎有较高的敏感度及特异度，是较好的快速识别系统，具有一定的优越性，其应用需要限制一定的范围。本系统的不足之处在于建立评分系统选择重症病例相对较少，截断值可能存在一定偏差，建议进一步大样本研究。