甲状旁腺全切联合自体前臂移植治疗尿毒症后继发性甲状旁腺功能亢进的近期疗效观察

张志健，莫艳平，陈超，李德祥

(1.广东省惠州市中心人民医院甲状腺外科； 2.超声医学科，广东 惠州 516001)

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒症常见并发症之一，会增加病死率，尽早给予有效治疗具有重要意义[1]。甲状旁腺全切术是治疗该病的常用方法，其治疗效果已得到临床广泛认可，但患者原有甲状旁腺功能遭到破坏，易引起引起甲状旁腺功能减退症[2]。近年来，自体前臂移植术逐渐应用于SHPT，在改善患者预后方面具有一定效果[3]。基于此，本研究选取2017年5月至2018年5月我院收治的60例尿毒症后SHPT患者作为研究对象旨在探讨甲状旁腺全切联合自体前臂移植术治疗该病的近期疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：明确诊断为尿毒症后SHPT；持续性透析患者(3次/周)；经保守治疗无效；接受手术治疗；患者及其家属知晓本研究，已签署同意书。

排除标准：心肺功能不全者；急性脑血管疾病患者；贫血、凝血功能障碍者；有精神疾病史者；感染性疾病患者；免疫性疾病患者；合并影响本研究数据的心脏疾病者。

符合上述标准的患者60例，采用随机数字表法分为两组：对照组30例，女9例，男21例；年龄37～76岁，平均年龄(51.75±6.83)岁；透析龄3～10年，平均透析龄(6.24±1.52)年。研究组30例，女7例，男23例；年龄38～75岁，平均年龄(52.64±6.59)岁；透析龄3～11年，平均透析龄(6.41±1.45)年。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1研究组 采用甲状旁腺全切联合自体前臂移植治疗：患者取仰卧位，全身麻醉，垫高肩部，头部后仰，麻醉阻滞达到满意效果后，于锁骨关节上侧甲状腺软骨水平处作切口，切口沿皮纹呈横弧状，至两侧胸锁乳突肌，若患者甲状腺腺体较大，可适当扩大切口；逐层切开各层组织，充分显露甲状腺腺体，明确甲状旁腺部位，采用锐性分离法剥离周围组织，游离所有甲状旁腺并摘除，操作过程中注意保护喉返神经，确认无异常后清理术区，放置引流管，常规缝合、包扎。留取部分切除的甲状旁腺腺体，分割成若干直径约0.1 cm组织块，接种至非透析血管侧前壁肌肉内。

1.2.2对照组 仅采用甲状旁腺全切术治疗，手术操作同研究组。两组术后均行抗感染干预，进行为期3个月随访。

1.3 观察指标

(1)术前及术后3个月，留取两组透析当日晨起空腹肘静脉血标本，采用美国贝克曼库尔特公司生产的全自动生化分析仪检测甲状旁腺激素(PTH)、血钙(Ca2+)、血磷(P3+)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)水平。

(2)术前及术后3个月心脏结构与功能指标，包括舒张末期室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分数(EF)、舒张末期左心室内径(LVED)，采用飞利浦IE33多普勒超声显像仪测定。

(3)随访期间观察并发症发生率，包括声音嘶哑、感染、喉部感觉神经丧失、失音、低钙血症、贫血等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 PTH、Ca2+及P3+水平

两组术前PTH、Ca2+、P3+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组PTH、Ca2+、P3+水平均较术前降低(P<0.05)，但研究组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 Hb及Hct水平

两组术前Hb、Hct水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组Hb、Hct水平均较术前升高，且研究组较对照组高(P<0.05)。见表2。

2.3 心脏结构与功能

两组术前IVST、LVPWT、EF、LVED水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组IVST、LVPWT、EF、LVED水平均较术前改善，且研究组EF水平较对照组高，IVST、LVPWT、LVED水平较对照组低(P<0.05)。见表3。

组别例数PTH(pg/mL)术前术后3个月Ca2+(mmol/L)术前术后3个月P3+(mmol/L)术前术后3个月研究组301 099.75±249.8370.94±20.61a2.87±0.751.96±0.23a2.76±0.591.28±0.26a对照组301 108.76±253.4973.69±22.81a2.92±0.812.02±0.26a2.83±0.641.31±0.30at值0.1390.4900.2480.9470.4410.414P值0.8900.6260.8050.3480.6610.681

注：与同组术前对比，aP<0.05

组别例数Hb(g/L)术前术后3个月Hct(%)术前术后3个月研究组3083.86±6.79108.24±8.4525.26±4.3333.12±6.28对照组3084.39±6.5195.27±7.6925.71±4.5229.89±5.64t值0.3096.2180.3942.096P值0.7590.0000.6950.041

注：与同组术前对比，aP<0.05

组别例数EF(%)术前术后3个月LVED(mm)术前术后3个月LVPWT(mm)术前术后3个月IVST(mm)术前术后3个月研究组3055.39±3.5258.86±3.29a55.26±4.1748.37±3.29a11.89±0.9710.19±0.47a13.26±1.2510.29±0.91a对照组3055.63±3.3656.87±3.1355.07±4.2850.64±3.11a11.76±0.9410.83±0.43a13.17±1.1811.28±0.87at值0.2702.4000.1742.7460.5275.5030.2874.307P值0.7880.0200.8620.0080.6000.0000.7750.000

注：与同组术前对比，aP<0.05

2.4 并发症发生情况

随访期间，两组均未发生感染、喉部感觉神经丧失、失音等并发症。研究组出现声音嘶哑1例、低钙血症1例，并发症总发生率为6.67%(2/30)；对照组出现声音嘶哑1例、低钙血症1例、贫血1例，并发症总发生率为10.00%(3/30)；两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(χ2=0.000，P=1.000)，经纠正治疗后均恢复良好。

3 讨 论

尿毒症病死患者中约50%由心血管疾病引起，而SHPT是尿毒症患者左心室肥厚发生发展的重要危险因素，可促使心血管病发生[4]。因此，及时给予尿毒症后SHPT有效治疗是改善预后的关键。

尿毒症后SHPT患者PTH水平明显升高，其能促进细胞内钙离子内流，致使心肌细胞内钙离子负荷增加，进而引起心肌细胞肥大，且能影响心肌细胞功能及能量代谢，促进心肌间质纤维化，加重心肌肥厚[5]。此外，SHPT患者血磷浓度明显升高，对甲状旁腺的增生及PTH合成具有促进作用，且能诱导血管平滑肌细胞表型发生变化，促进心肌肥厚进展[6]。本研究分别应用甲状旁腺全切术单独与联合自体前臂移植术治疗尿毒症后SHPT，结果显示，两组术后3个月PTH、Ca2+、P3+水平均明显低于术前(P<0.05)，但组间对比无显著差异(P>0.05)。这与于婵媛等[7]研究结果相近，表明甲状旁腺全切术单独与联合自体前臂移植治疗尿毒症后SHPT患者，

均能取得显著治疗效果。此外，本研究还显示，研究组术后3个月Hb、Hct水平高于对照组，且研究组EF水平高于对照组，IVST、LVPWT、LVED水平低于对照组(P<0.05)，这说明甲状旁腺全切联合自体前臂移植术能有效改善尿毒症后SHPT患者心脏结构及功能，有助于改善预后；且能改善Hb、Hct水平，降低贫血发生风险，而贫血是血液透析患者病死的独立危险因素[8]。本研究结果还显示，两组并发症发生率均较低，组间对比无显著差异(P>0.05)，且均经纠正治疗后恢复良好。表明甲状旁腺全切联合自体前臂移植术是一种安全可靠的治疗方法。需要注意的是，患者术后肾功能衰竭仍会刺激甲状旁腺增生，有可能出现SHPT复发，需给予一定重视。

综上可知，采用甲状旁腺全切联合自体前臂移植治疗尿毒症后SHPT的近期疗效显著，能改善患者心脏结构及功能，提高Hb、Hct水平，改善预后，安全可靠，具有较高推广价值。