住院患者跌倒事件原因分析与干预

曾文,刘兴玲,张俊峰,陈嘉敏

(东莞市第三人民医院护理部，广东 东莞 523326)

住院患者跌倒是指在医疗机构任何场所，未预见性的跌倒于地面或跌倒于比初始位置更低的地方。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子(地面)上也应视其为跌倒并上报[1]。住院患者跌倒是常见的护理不良事件之一，它不仅导致患者发生不同程度的伤害，延长住院天数，增加医疗成本，而且给医院带来负面影响，成为医疗纠纷的隐患[2]。跌倒重在预防，为降低住院患者跌倒发生率，减轻伤害程度，笔者对本院近三年跌倒事件相关因素进行回顾性分析，为完善本院跌倒风险预警防控体系提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

查阅不良事件上报系统中2015年10月至2018年9月本院共有80例住院患者发生跌倒，其中男性36例(45%)，女性44例(55%)。年龄11个月至91岁。跌倒前风险评估62例(77.5%)为跌倒高度危险患者。10例(12.5%)为中度危险患者，8例(10%)为低度风险患者。

1.2 研究方法

对80例跌倒住院患者的资料进行回顾性分析。内容包括患者年龄、性别、住院科室、疾病诊断、跌倒时间和地点、患者主诉跌倒原因、跌倒造成的伤害等级、跌倒后处理、延长住院天数、增加住院费用等。

1.3 统计学方法

数据采用描述性统计方法。

2 结 果

2.1 跌倒事件类型分布

80例住院患者发生跌倒事件类型分布见表1，从表1可见发生跌倒事件类型大部分为跌倒，占86.3%，坠床大多发生在5岁以下儿童。见表2。

表1 跌倒事件类型分布(n=80)

表2 坠床患者年龄分布(n=11)

2.2 跌倒患者的年龄分布

跌倒事件主要发生在60岁以上病人，占61.3%。

表3 跌倒患者年龄分布(n=80)

2.3 跌倒发生地点分布

跌倒主要发生在厕所(36.2%)、床旁 (33.8%)、病房(21.3%)，见表4。

表4 跌倒发生地点分布(n=80)

2.4 患者主诉发生跌倒的原因

表5 患者主诉发生跌倒的原因(n=80)

2.5 跌倒造成的伤害程度

跌倒对患者造成的影响，根据美国质量指标国家数据库(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)做出的分级定义：①无：没有伤害；②严重度1级(轻度)：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；③严重度2级(中度)：需要冰敷、包扎、缝合或甲板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等；④严重度3级(重度)：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。见表6。65%患者跌倒后出现不同程度的伤害，重度伤害比例达21.3%。

表6 跌倒造成的伤害程度(n=80)

3 讨 论

跌倒重在预防，需要护士前瞻性落实预防跌倒措施。而跌倒与患者的疾病、生理、心理、环境、使用的药物密切相关，为预防住院患者发生跌倒，我院改进管理流程，从患者病情评估、诊断、计划、实施、评价等环节采取一例改进措施，将住院患者跌倒发生率从0.098‰下降至0.056‰，降幅达42.8%，取得明显成效。现针对本组跌倒事件发生原因与采用的改进方法，分析如下。

3.1 及时筛查出高危患者，重点关注。

本组调查显示:跌倒前风险评估62例(77.5%)为跌倒高度危险患者。为及时筛查出高危患者，我院自行研发信息软件，强制执行跌倒风险评估。患者入院或转入时，必须对患者进行跌倒风险评估，确定风险程度后才能进入信息系统；发生跌倒或病情变化、口服可导致跌倒的药物等，动态进行风险评估；对高度风险患者，每日评估；长期住院患者病情稳定者，每周评估。如护士忘记评估时，系统会弹出提示评估信息并进行红色预警。

对患者进行跌倒风险评估后，系统自动计算出患者所处跌倒风险水平生成集束化的护理计划，有效避免因护士工作繁琐对跌倒预防措施造成的遗漏；还可根据患者自身特性，对计划进行修改，成为针对患者个体的个性化的护理计划。

3.2 60岁以上老年患者跌倒发生率高，分级落实预防跌倒措施是关键

本组调查数据显示，60岁以上老年人占跌倒事件的61.3%。老年人跌倒是生理、心理、行为、环境、疾病、药物等多因素交互作用的结果，是可以预防和控制的。步态的稳定性下降和平衡功能受损是引发老年人跌倒的主要原因[3]。感觉系统包括听觉、视觉、触觉、本体感觉及前庭功能下降同时也影响机体的平衡功能；中枢神经系统的退变也对肌力、肌张力、反应能力、反应时间、平衡能力、协同运动能力、智力有影响，增加跌倒风险。用颜色表示跌倒风险级别，红色、黄色、绿色分别表示跌倒高度危险、中度危险、低度危险，在病人床头、信息系统、手腕带上均有统一的标示，方便所有工作人员识别和提供帮助。低度危险患者重在提供安全的住院环境、一般的防跌倒知识教育，中度风险患者增加关注活动和转运安全，提供安全活动相关知识教育，高度风险患者须24小时监管，留陪人看护，床位安置在护士站附近，必要时进行约束。为降低跌倒发生率，我们在病区所有走廊增设扶手，有台阶的地方增加醒目标识，洗手间安装扶手和紧急呼叫铃。预防跌倒知识的宣教可以有效降低跌倒发生率，对60岁以上老年人，宣教包括患者本人以及家属、陪护；针对老年群体特性，我们将曾经发生的跌倒案例制作成图文并茂的宣传画册，提供给患者阅读或由责任护士给老人讲解，加深阅读讲解后的映像；对部分关键措施由责任护士进行示范，如起床三部曲、穿防滑的鞋子、使用辅助行走工具等，直到患者掌握并遵从。

3.3 5岁以内患儿是坠床高危人群，重点是改善设施

本组调查结果显示，坠床事件11例，其中儿科坠床事件10例，均为5周岁以内儿童。主要原因是病床设计问题和家属疏于照顾。考虑儿科患者多有家人陪护，为方便家人陪睡，病床长度和宽度、床栏设置与成人病床相同，造成患儿从床栏中间坠落和翻越床栏坠落。将儿科所有病床更换为儿童专用病床，床栏间歇6 cm，床栏高度为70 cm，病床配套一张折叠式陪人椅，既不妨碍日间治疗护理工作，也方便夜间家人陪床，同时，家属短时离开时，锁好床栏，也能确保患儿处于安全状态。为确保家属能理解看护的重要性及患儿坠床可能造成的后果，制定跌倒/坠床告知书，入院时护士宣教后签署；制定安全护理宣教单，保证每班护士按计划落实。

3.4 双腿软弱无力、站立不稳是患者主诉发生跌倒的最主要原因

根据下肢肌力减退的定义[4]，主诉“双腿无力”或“双腿发软”或“站立不住”或“站立不稳”等原因归为“肌力减退”。下肢肌力减退是导致跌倒的首要因素，患者因肌力受损导致跌倒，与年龄增大、疾病消耗、营养不良、卧床时间较长而致活动减少等有关[5]。将椅子更换为带扶手的圈椅，能有效避免患者在从坐位变换为站位时下肢肌力调适不佳引起跌倒；配置助行器，调整到适合的高度，并教会病人使用，可以帮助患者支撑体重、保持平衡；为改善患者下肢肌力，长期卧床患者，每日进行床上脚踏车锻炼。

3.5 反思：跌倒后造成不同程度伤害比例较高

本调查显示，跌倒后发生伤害比例较高，占比65%。轻度伤害主要为皮肤瘀斑、擦伤、小的裂伤、头皮血肿等，给予伤口消毒包扎、病情观察等处理；中度伤害主要为皮肤裂伤，需要清创缝合、包扎止血、肌注破伤风抗毒素处理；18例重度伤害中，16例为骨折，1例为人工髋关节脱位，1例为脑出血。所有发生跌倒的病例，无一例引发法律诉讼事件。主要与认真落实告知、宣教有关。护士与病人进行沟通时，充分评估病人使用的语言，对护士宣教的理解及掌握程度，使用患者能听懂的语言。最好的方法是告知后，请患者复述一遍告知内容。

为预防住院患者跌倒事件发生，及时、动态进行评估，筛查出高危患者，进行重点关注，并分层级落实预防措施；防止住院患者跌倒事件的发生，减轻跌倒伤害程度，不仅是护士的职责，更需要临床医生、后勤人员、病人、家属的共同参与，除设备设施安全外，对高危人群，须进行反复的宣教和告知，教会病人和家属预防跌倒的关键方法。