某社区老年高血压人群的CKD疑似患病情况及其危险因素分析

张红梅

(上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心 上海 201199)

继发性慢性肾脏病是危害人类健康的公共卫生问题之一。老年高血压人群CKD的患病率远高于一般成年人群[1-5]，且高血压人群CKD的患病率随年龄的增加而升高[6]。而加强老年高血压人群CKD的防治是目前研究重点。为此，本研究拟选择某社区卫生服务中心老年高血压管理患者为调查对象，通过分析该老年高血压人群CKD患者的检出率及其危险因素，了解该老年高血压人群CKD疑似患者的患病情况和相关危险因素，以期达到在老年高血压人群管理中早期发现、早期干预CKD，延缓CKD进展，防止CKD恶化的目的。

1 对象和方法

1.1 调查对象

本研究于2017年1月～6月期间，在上海市闵行区莘庄社区服务中心自愿参加免费健康体检的老年高血压患者为调查对象。老年高血压患者定义为年龄在60 岁及以上的患者。

1.2 调查方法与内容

调查问卷为自行设计的高血压人群CKD患病相关的健康状况调查表，调查内容包括一般人口学特征：性别、年龄、运动、既往病史(慢性肾脏病、高血压、糖尿病、心肌梗死及脑梗死等内容)；体格检查采用标准方法测量调查对象的身高、体重、腰围、臀围、收缩压和舒张压，并计算体质指数(BMI)，BMI=体重(kg)/身高(m)2；实验室检查尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血糖、血胆固醇、血甘油三酯、血红蛋白、肾脏B超等检测与检查。由经过统一培训的社区医务工作者开展问卷调查和体格检查，并进行现场质量控制。

所有被调查者均留取空腹晨尿和空腹静脉血，采用日立7180 全自动生化分析仪检测尿微量白蛋白(乳胶增强免疫比浊法)和尿肌酐(肌氨酸氧化酶法)、血清肌酐(SCr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血红蛋白等。肾脏B超检查采用GE LOGIQ P6型彩色超声诊断仪。

1.3 诊断标准

高血压诊断标准：1级(轻度)，收缩压140～159 mmHg，舒张压90～99 mm Hg；2级(中度)，收缩压60～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg；3级(重度)，收缩压≥180 mm Hg，舒张压≥110 mmHg。

应用慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)公式计算肾小球滤过率(eGFR值：eGFR[ml·min-1·(1.73 m2)-1]=141×(Scr/K)a×(0.993)年龄×1.018(女性)。公式中K值：女性=62，男性=80。a值：女性Scr≤62，则a=-0.329，Scr>62，则a=-1.209；男性Scr≤80，则a=-0.411，Scr>80，则 a=-1.209。血肌酐单位为μmol/L，年龄为岁。

CKD 诊断标准：依照美国国家肾病基金会肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)工作组发布的CKD指南，应用慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)公式计算 eGFR，并强调血肌酐检测方法的标准化。符合下列4项中至少一项者则判定为CKD 疑似患者。4项标准：(1)尿蛋白阳性；(2)尿隐血或尿白细胞阳性：在光学显微镜下400倍视野中分别>3个红细胞或>25/μL、>5个白细胞为阳性；(3)eGFR异常：以估算的肾小球滤过率eGFR<60mL/(min?1.73 m 2)定义为肾功能下降；(4)尿微量白蛋白/尿肌酐比值(尿ACR)异常：尿ACR>30 mg/g。CKD诊断标准指南规定CKD诊断需3个月病史，而本次调查为横断面调查，故将检出阳性者定义为CKD疑似患者。

依据eGFR 进行CKD分期：CKD 1 期：肾损伤，肾小球滤过率(GFR)正常或增加，eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1；CKD 2期：肾损伤，GFR 轻度下降，eGFR：60～89 ml·min-1·(1.73 m2)-1；CKD 3 期：GFR 中度下降，eGFR：30～59 ml·min-1·(1.73 m2)-1；CKD 4期：GFR 严重下降，eGFR：15～29 ml·min-1·(1.73 m2)-1；CKD 5期：肾衰竭，eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1或透析。

其他并发症或生活方式界定标准：①吸烟史：每天吸烟1根以上，连续至少6个月。②静坐生活方式的定义：在工作、家务、交通行程期间或在休闲时间内，不进行任何体力活动或仅有非常少的体力活动。③腹型肥胖：腰围男≥90 cm，女≥85 cm。超重肥胖：体重指数(BMI)≥24kg/m2为超重肥胖。④糖尿病 ：既往诊断为糖尿病者。⑤高脂血症：总胆固醇≥5.2 mmol/L 和(或)三酰甘油≥1.7 mmol/L 和(或)高密度脂蛋白≥3.4 mmol/L 和(或)低密度脂蛋白<1.0 mmol/L和(或)有既往高脂血症病史者。⑥高尿酸血症：血尿酸男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，和(或)有既往高尿酸血症病史者。⑦贫血：血红蛋白男性<120g/L，女性<110 g/L⑧心血管疾病定义：有心绞痛发作，或有心肌梗死史，或有慢性心功能不全，或有心律失常，或曾经心脏彩色超声检查有左室肥厚。⑨脑血管疾病定义：有脑梗塞史，或脑出血史。⑩肾脏超声异常定义：肾结石、肾盂积水、肾囊肿、多囊肾、肾错构瘤等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基本情况

本研究共调查2 710例老年高血压患者，资料完整者为2 594例，有效数据为95.7%。由表1可知，2 594名研究对象其平均年龄70.5±6.5岁，其中男性1 164人(44.9%)、女性1 430人(55.1%)。2 594例老年高血压患者中，血脂异常最多，为1 795人(69.2%)，糖尿病其次，为967人(37.3%)，贫血患者最少，为57人(2.2%)。

2.2 各诊断指标下老年高血压人群中CKD疑似患病的检出情况

由表2可知，老年高血压CKD疑似患者其主要诊断指标检出率最高的是eGFR下降，有916例CKD疑似患者，检出率35.3%；最低的是尿蛋白阳性，有45例CKD疑似患者，检出率1.7%。

经二项Logistic 回归分析老年高血压人群中CKD疑似患病的四个诊断指标的各影响因素，由表3可知，性别、舒张压升高、脑血管病、心脏疾病和高尿酸血症是白蛋白阳性尿独立的危险因素；性别、脑血管病和血脂异常是尿红细胞阳性独立的危险因素；性别是尿白细胞阳性独立的危险因素；年龄、吸烟、腹型肥胖、超重肥胖、舒张压升高、心脏疾病和高尿酸血症是尿ACR异常独立的危险因素；腹型肥胖、超重肥胖、收缩压升高、舒张压升高、糖尿病、血脂异常、贫血和肾B超异常是eGFR异常独立的危险因素。

2.4 各危险因素下老年高血压人群中CKD疑似患病情况

本研究调查的2 594例老年高血压患者中，有1 131例CKD疑似患者，检出率为43.6%。由表2可知，老年高血压患者中，伴有肾脏B超异常、中或重度收缩压异常的CKD疑似患者检出率均较高，为49.0%、48.6%或48.4%，而伴有腹型肥胖、收缩压轻度异常的CKD疑似患者的检出率其次，为46.1%、45.3%，伴有舒张压正常或轻度的CKD疑似患者的检出率次之，为44.0%或43.4%。然而，对各危险因素下CKD疑似患者的检出率进行性别比较可知(见表4)，各因素水平下，老年高血压患者的CKD疑似患者的检出率均无性别差异(P均>0.05)。

表1 本次调查中老年高血压患者的基本情况

表2 各诊断指标下老年高血压人群中CKD疑似患病的检出情况

*：a=0.05,各诊断指标下，按性别进行比较，用χ2检验比较各诊断指标下的不同性别之间老年高血压CKD疑似患者的检出率的差异。

*：a=0.05,以CKD疑似患者与否为因变量，以尿蛋白阳性、尿红细胞阳性、尿白细胞阳性、尿ACR异常、eGFR下降为纳入主变量，其余子变量见上表，进行二项logistic回归分析。

表4 各危险因素下CKD疑似患者的检出情况

*：a=0.05,各危险因素的同一水平下，按性别进行比较，用χ2检验比较各危险因素的同一水平下不同性别之间CKD疑似患者的检出率的差异。

2.5老年高血压人群中CKD疑似患者危险因素的二项Logistic 回归分析

为进一步了解CKD疑似患者的各危险因素情况，把2 594名高血压患者按横断面检查结果分为CKD疑似患者和非CKD疑似患者，以检查结果(CKD疑似患者=0，非CKD疑似患者=1)为因变量，以性别、年龄、吸烟、运动、腹型肥胖、超重肥胖、收缩压异常、舒张压异常、糖尿病史、脑血管病、心脏疾病、高尿酸血症史、血脂异常、贫血、肾B超异常为自变量进行二项logistic回归分析。由表5可知：在纳入的各自变量中，腹型肥胖、超重肥胖、收缩压升高、舒张压升高、糖尿病、肾脏超声异常可能是CKD疑似患者的危险因素(P<0.05)，而性别、年龄、吸烟、运动、脑血管病、心血管病、高尿酸血脂、血脂异常和贫血对老年高血压人群CKD疑似患者的影响较小，无统计学意义(P>0.05)。

表5 疑似患者各危险因素的二项logistic回归分析结果

*：a=0.05,以CKD疑似患者与否为因变量，以性别、年龄、吸烟、运动、腹型肥胖、超重肥胖、收缩压异常、舒张压异常、糖尿病史、脑血管病、心脏疾病、高尿酸血症史、血脂异常、贫血、肾B超异常为纳入变量进行二项logistic回归分析。

3 讨 论

eGFR是CKD的分期诊断指标，当老年人eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1时，其肾小球有效滤过率下降。本次调查显示老年高血压人群eGFR的平均值是83.26±54.45 ml·min-1·(1.73 m2) -1，表明肾损伤，GFR 轻度下降。而经eGFR检出的CKD疑似患者占35.3%，其eGFR平均值为57.54±55.50 ml·min-1·(1.73 m2)-1，表明老年高血压CKD疑似患者出现不同程度的肾损伤，GFR 中度下降。本次调查还显示，2 594名老年高血压患者CKD疑似患者的检出率为43.6%，远远高于单婵娟等[7]的调查结果26.3%。这表明在社区开展CKD防治工作可以把老年高血压人群作为CKD的重点监察对象。目前闵行区已管理高血压患者20万人，其中老年高血压患者为人，对高血压的管理已形成家庭医生参与慢性病管理模式，因此可以将CKD的防治融入社区老年高血压患者管理体系，在CKD防治工作中关注老年高血压人群。

经二项Logistic 回归分析可知，腹型肥胖、超重肥胖、收缩压、舒张压、糖尿病、肾脏超声异常可能是CKD的重要危险因素(P<0.05)，这些结果提示在社区管理高血压患者的过程中，控制体重、血压和糖尿病并发症可以预防老年高血压人群CKD的发生，而肾脏B超检查应纳入社区管理慢性病患者的年度健康体检筛查内容[8]，早期发现老年高血压人群CKD疑似患者。本调查结果还显示，尽管高尿酸血症是尿蛋白阳性和尿ACR异常的独立危险因素，但是进一步分析显示高尿酸血症不是老年高血压人群CKD疑似患者的危险因素，也不是eGFR异常的危险因素，然而高尿酸血症可影响高血压、心脑血管疾病及肾脏病的发生与发展[9]，高尿酸血症是肾功能下降、蛋白尿的独立危险因素，也是糖尿病肾病蛋白尿的危险因素[10]。

本调查还显示性别、年龄、血脂异常和贫血不是老年高血压人群CKD疑似患者的危险因素，这与文献[4-5，7-8]关于慢性肾脏病危险因素的分析不一致。调查又显示，吸烟、运动、脑血管病、心血管病对老年高血压人群CKD的影响较小(P>0.05)。

本研究是基于社区慢病管理患者而进行的老年高血压人群CKD发生的流行病学调查，在高危人群中进行CKD筛查更符合经济学成本效益[11]。目前全国已实现高血压社区管理模式，CKD是高血压的主要并发症，因此早期发现老年高血压CKD患者尤其重要。而在社区慢病管理的定期体检中加入肾脏超声检测，可明显提高CKD的检出率，可以早期发现、早期预防CKD，对控制及最终减少CKD尿毒症的发生、减轻医疗支出具有重要意义。由于本调查是在某社区卫生服务中心进行，所以造成样本例数少，难以代表整个区域老年高血压人群的特征，为此，应进一步联合其他社区服务中心，加大老年高血压人群CKD疑似患者的筛查，对老年高血压CKD的防控具有重要的实际意义。