CURB-65、PSI、APACHEⅡ 评分在重症肺炎患者预后评估中的应用

贾明旺，廖广园，彭芳，王银玲，高元妹，熊明媚

(广州医科大学附属第三医院重症医学科，广东 广州 510150)

重症肺炎(severe pneumonia，SP)是呼吸内科及重症医学科常见的危重疾病之一，其病因主要是在伴有心肺疾病的基础上感染肺炎，导致患者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍，其预后不佳，且病死率较高，严重危及患者的生命安全，因此如何有效评估病情发展，提供有效治疗方案具有重要的临床意义[1-2]。有研究显示，社区获得性肺炎CURB-65量表(CURB-65)及肺炎严重程度量表(PSI)是衡量SP严重程度的常用标准，而急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)主要用于评估急危重症患者的预后，上述3种诊断方法对SP病情的评估有一定效果，但三者联合评估诊断SP预后的研究报道较少[3-5]。本研究采用CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分SP患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①所有患者诊断符合2016年版中《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中肺炎诊断标准[6]；②无精神病病史或沟通障碍者；③入院前1个月无糖皮质激素、免疫、抗炎、抗凝等治疗史；④患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：①妊娠及哺乳特殊人群；②重要指标检测不符合方案要求；③有心、肝、肾等严重性疾病；④拒绝或终止本次研究者。

选取符合上述标准的2016年11月至2018年10月本院收治的SP患者108例作为研究对象，依据生存预后分为死亡组(48例)和生存组(60例)，其中死亡组男25例，女23例；年龄26～80岁，平均(52.57±12.27)岁；体质量指数(BMI)25.21～33.87 kg/m2，平均BMI(28.54±5.21)kg/m2。生存组男31例，女29例；年龄27～79岁，平均(52.65±12.65)岁；BMI值25.14～33.95 kg/m2，平均(28.68±5.26)kg/m2。同期选取非SP患者50例作为对照组，其中男28例，女22例；年龄25～68岁，平均(46.84±12.75)岁；BMI值25.54～33.87 kg/m2，平均(28.55±5.15)kg/m2。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

采用CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分[7-9]对患者进行评估。

(1)CURB-65评分标准：①认知障碍：对人、 地点、 时间的认知障碍；② 氮质血症：BUN>7 mmol/L； ③呼吸频率>30次/min；④血压：SBP<90 mmHg或DBP<60 mmHg； ⑤年龄>65岁，存在其中一项即为1分，分数越高，病情越严重。

(2)PSI：年龄(直接记分，如50岁，直接计50分)、性别(男性不加不减，女性减去10分)、护理机构人员(加10分)、肿瘤(加30分)、肝脏疾病(加20分)、充血性心力衰竭(加10分)、脑血管疾病(加10分)、肾脏疾病(加10分)、精神状态改变(加20分)、呼吸频率≥30/min(加20分)、收缩压<90 mm Hg (加20分)、体温<35℃或≥40℃(加15分)、脉搏≥125/min(加10分)、血气分析PH<7.35(加30分)、血尿素氮≥11 mmol/L(加20分)、 血钠 <130 mmol/L(加20分)、血糖≥14.0 mmol/L(加10分)、血细胞比容<30%(加10分)、PO2<60 mm Hg(加10分)、胸腔积液(加10分)。以上20个参数得分相加算出总分，分值越高病情越重。

(3)APACHE-II评分系统：由急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 SP患者与非SP患者CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分比较

SP患者CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分明显高于非SP患者(P<0.05)，见表1。

表1 SP患者与非SP患者CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分比较分)

2.2 死亡组与生存组SP患者CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分比较

死亡组CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分明显高于生存组(P<0.05)，见表2。

表2 死亡组与生存组SP患者CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分比较分)

2.3 ROC曲线分析评估SP患者死亡预后的效能分析

ROC曲线分析显示，在评估SP患者死亡预后的敏感度、特异度、准确度中，CURB-65>3分时为83.33%(40/48)，85.00%(51/60)，84.26%(40+51/108)，PSI>120分时为84.25%(39/48)，83.33%(50/60)，82.41%(39+50/108)，APACHEⅡ>17分时为87.50%(42/48)，85.00%(51/60)，86.11%(42+51/108)，三者联合时为95.83%(46/48)，96.67%(58/60)，96.30%(46+58/108)，三者联合明显高于三者单独，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

1.00.80.60.40.20.0敏感度(Sensitivity)PSICURB-65APACHEⅡ三者联合0.00.20.40.60.81.01-特异性

图1 ROC曲线分析评估SP患者死亡预后的效能分析

3 讨 论

SP是呼吸内科常见的危重疾病，病情发作凶猛，患者短时间内可出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现，严重可累及各个器官，从而出现多脏器功能衰竭等重症，其预后较差，且死亡率较高。随着近年来人们生活方式及生存环境的变化，导致该发病率有明显上升的趋势，故及早评估患者的病情程度有利于及时挽救患者生命[10-11]。

目前，临床上主要采取CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分系统评价肺炎的严重程度、预测患者死亡风险，其评估效果已得到医学领域广泛认可，其中CURB-65通过意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压及年龄进评估[12]，PSI包括3个人口学的基本数据、5种合并的基础相关性疾病、5项患者体格检查数据和7项实验室检查数据[13]，而APACHE II评分是患ICU管理中一个重要的指标，可较好的反映患者呼吸系统、凝血系统、肝肾、循环系统、神经系统受损情况，上述三种评分系统的得分越高，病情越重[14]。但上述指标均存在一定的局限性，且临床关于三者联合评估SP病情的报道较少。

对此，本研究对所有患者进行CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分，结果显示SP患者CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分明显高于非SP患者，而李晓如等[15]的研究结果也证实了上述评分系统均可应用于老年SP，提示患者的肺炎程度越严重，上述评分越高。这可能是肺炎患者的病情主要表现在呼吸功能及局部炎症上，而不影响未受感染部位或不进入血液循环，故病情较轻，而SP患者中，由于其在细菌感染的刺激下可聚集、活化肺部的中性粒细胞，使其释放较多的炎性因子而破坏机体的炎症平衡状态，导致肺组织持续性炎症反应与弥漫性肺损伤，且随着病情的发展，炎症因子会渗透血液，加重患者病情，从而使上述评分升高[16-17]。同时，本研究还发现死亡组CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分明显高于生存组，表明上述评分系统可有效评估患者的预后发展。这可能是死亡组的患者全身炎症反应严重失控，加剧炎症因子破坏血管内皮细胞的生存环境，改变血液特征甚至阻塞小血管，从而增加肺毛细血管的通透性，加重患者的肺损伤、氧化应激反应及渗出反应，继而累积循环系统，加速多脏器功能紊乱，出现严重低氧血症、低血压、休克等衰竭，甚至死亡，这与相关研究结论基本一致[18-19]。此外，ROC曲线分析显示，在评估SP患者死亡预后的敏感度、特异度、准确度中，CURB-65>3分时为83.33%，85.00%，84.26%，PSI>120分时为84.25%，83.33%，82.41%，APACHEⅡ>17分时为87.50%，85.00%，86.11%，三者联合时为95.83%，96.67%，96.30%，三者联合明显高于三者单独，提示三者联合能够更加准确的评估SP患者的预后，这可能由于CURB-65是一种较为简便易行的评估肺炎危重程度分层的方法，但由于其评估指标较少，可能会错误地将潜在的具有生命危险的危重患者划为非高危，而PSI项目繁多、评估难度大，临床应用难免会出现人为误差，而APACHE II受年龄及慢性健康因素影响可能会出现失准，故综合三者评分系统更能有效的评估SP患者的预后[20]。

综上所述，CURB-65、PSI、APACHEⅡ评分与SP病情及预后有关，均可作为评估患者预后的重要方法，且三者联合时评估效能更佳。