肥胖人群减重代谢术后运动康复方案的构建研究

任子淇，张天资，杨宁琍，刘瑞萍，梁辉，许勤*

1.211166 江苏省南京市，南京医科大学护理学院 2.223005 江苏省南京市，江苏护理职业学院 3.210029 江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院减重代谢外科

近年来，肥胖及相关的代谢问题日益突出，成为威胁人类健康的杀手［1］。减重代谢手术（bariatric surgery）是一种胃肠道改建手术，可使患者减轻体质量、改善肥胖相关合并症，是重度肥胖患者最有效的治疗方式［2-3］。研究发现，减重代谢术后患者体质量减轻和相关结局的改善程度差异性很大，11%的患者无法取得最佳的减重效果或使合并症得到改善［4］。除手术方式的影响外，有研究强调，患者术后生活方式改变和行为调整，会对体质量减轻及其他临床结局产生影响［5］。运动康复作为减重术后康复和生活方式管理的重要组成部分，对于改善患者身体成分、提高心肺功能、防止体质量反弹、提高生活质量意义重大［6-9］。目前，国外研究报道只有22%的减重代谢手术中心提供术后运动康复指导，且缺乏科学规范的临床实践方案［10］。因此，本研究基于文献研究和德尔菲法，构建适合我国减重代谢术后人群的运动康复方案，以期为肥胖人群减重代谢术后科学、合理的运动提供指导。

1 资料与方法

1.1 文献研究方法

1.1.1 文献检索 计算机检索Cochrane 图书馆、Joanna Briggs Institution（JBI）循证卫生保健国际合作中心图书馆、EBSCO 循证护理学数据库、PubMed、Embase、OVID、Scopus、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库等中英文数据库，检索时间为建库至2017-12-28。英文检索词包括：“bariatric surgery”“metabolic surgery”“weight loss surgery”“obesity”“sleeve gastric”“Roux-en-Y gastric bypass”“exercise”“exercise rehabilitation”“physical activity”“exercise therapy”“exercise training”。中文检索词包括：“减重手术”“代谢手术”“肥胖”“运动”“身体活动”“锻炼”“训练”“康复”。

1.1.2 文献筛选和质量评价 （1）文献筛选：纳入标准：①国内外发表的减重代谢术后运动康复相关的中英文文献；②研究对象为行减重代谢术的肥胖成年人。排除标准：①研究对象为妊娠期妇女；②会议摘要、信函通知等。（2）文献质量评价：采用英国2009年推出的第2 版指南研究与评价（AGREE Ⅱ）对指南进行质量评价［11］。包括范围和目的、参与人员、制订的严谨性、表达的明晰性、应用性、编辑独立6 个领域，共23 个条目，每个条目按1～7 分进行评价（1=完全不符合要求，7=完全符合要求）。每个领域得分等于该领域中各条目分数之和，并标准化为该领域可能的最高分数的百分比，指南中大部分领域标准化处理结果＞60%为强烈推荐，30%～60%为推荐，＜30%为不推荐。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心文献质量评价工具［12］对随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、类实验性研究、描述性研究、专家意见或共识、系统评价等研究进行文献质量评价。完全满足相应质量评价标准且发生各种偏倚的可能性最小，为A 级；部分满足质量评价标准且发生偏倚的可能性为中度，为B 级；完全不满足质量评价标准且发生偏倚的可能性为高度，为C 级。由2 名接受过相关循证课程培训的评价员独立阅读并确定文献质量的等级，对最终难以达成一致意见的文献，由另1名循证研究小组成员进行判断。

1.1.3 提取文献内容，形成方案初稿 对筛选后纳入的所有文献进行汇总、归纳，提取运动康复相关内容，包括运动前筛查与评估、具体运动形式（运动类型、运动时长、运动频率）、随访管理、健康教育等，并经研究小组讨论，形成肥胖患者减重代谢术后运动康复方案初稿。

1.2 德尔菲法专家咨询

1.2.1 成立专家讨论小组 专家讨论小组由7 名成员组成。其中，代谢外科主任医师2 名、减重个案管理护士2 名、康复治疗师2 名、营养师1 名。专家讨论小组主要负责函询专家的遴选、方案内容的商讨和确定、制定专家函询表，并对专家提出的意见和结果进行整理、分析、讨论及修改。

1.2.2 选择函询专家 根据研究目的及德尔菲专家咨询的要求，确定专家入选标准［13］。专家纳入标准：（1）本科及以上学历；（2）中级及以上职称；（3）从事代谢外科领域工作5年以上或从事运动医学或康复治疗工作10年以上或从事减重个案护理工作5年以上或从事营养治疗工作10年以上；（4）自愿参加本研究并能够持续至专家函询结束。排除标准：第2 轮函询中排除第1 轮中全部选择“很不熟悉”或函询问卷填写质量不高的专家（问卷填写质量不高指的是函询专家对各级指标重要性评分较为敷衍，各级指标评分均较低或较高，未提出任何修改意见，此项排除标准设置是为确保函询问卷回收质量）。根据以上标准，经研究小组讨论后，共邀请来自3 所三级甲等医院的专家18 名。其中，代谢外科专家6 名、运动康复医学专家7 名、减重个案护理专家4 名、营养专家1 名。

1.2.3 制定函询问卷 讨论小组将减重代谢术后运动康复方案初稿进行整理，形成第1 轮专家函询问卷，其具体内容包括：（1）致专家信：向专家简单介绍本方案的研究背景、目的及相关概念，强调专家的指导作用，介绍填表要求；（2）专家基本情况调查；（3）肥胖人群减重代谢术后运动康复方案指标咨询表：每个指标重要性程度赋值均采用Likert 5级评分法（5分为非常重要、4 分为重要、3 分为一般重要、2 分为不太重要、1 分为不重要），修改意见栏中专家可提出自己的建议、增删指标及理由；（4）专家自评表：专家对方案的熟悉程度和判断依据。方案指标的修订原则：每轮专家咨询指标筛选需同时满足重要性赋值均分≥4.0 分、变异系数＜0.25，方可保留该指标。对于不满足上述筛选保留标准的指标需经专家讨论小组综合评定和论证，以决定该指标的保留、增减或修改。

1.2.4 分轮专家函询 于2018年1—2月采取E-mail或亲自送给的方式将问卷发放给专家，要求专家在2 周内填写返回。研究者及时对回收问卷进行意见汇总和数据整理，讨论修订后进行第2 轮专家函询。在问卷发放过程中，如果专家超过2 周没有回复，则研究者将函询问卷进行第2 次发放，以保证问卷的回收率。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016 和SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。描述性分析用均数、标准差、变异系数（CV）等表示；专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威系数（Cr）用专家判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）的均值表示；专家意见协调程度用CV 和肯德尔协调系数（Kendall's W）表示。

2 结果

2.1 检索结果 通过初步的文献检索，共检索到5 243篇相关文献。剔除重复发表的文献1 287 篇，阅读标题与摘要滤过3 923 篇，全文阅读排除4 篇，最终获得29篇文献。

2.2 纳入文献情况 排除文献质量等级为C 级者，最终共纳入27 篇文献。（1）1 篇指南［14］的质量评价结果。各领域标化百分比分别为83.33%、64.29%、74.11%、76.19%、60.71%、89.29%，所有领域评价均≥60%，该篇指南为强烈推荐。（2）其他研究文献评价结果。3 篇系统评价总体质量评价结果分别为1 篇［15］A 级，2 篇［16-17］B 级。10 篇RCT 总体质量评价结果分别为2 篇［18-19］A级和8 篇［8，20-26］B 级；5 篇［27-31］类实验性研究文献质量评价结果均为B 级；1 篇［32］病例对照研究文献质量评价结果为A 级；3 篇［33-35］描述性研究文献质量评价结果均为B 级；4 篇专家意见文献质量评价结果分别为1 篇［36］A 级，3 篇［37-39］B 级。

2.3 文献内容提取与初步方案的形成 研究小组从纳入文献中提取相关内容，初步形成的运动康复方案包括3 个一级指标（筛查与评估、运动处方制定、随访与教育）、10 个二级指标、47 个三级指标。

2.4 专家函询结果

2.4.1 专家积极系数与权威程度 本研究第1 轮发放问卷18 份，回收有效问卷16 份，有效回收率为88.9%。咨询专家男9 名、女7 名；年龄（39.5±7.4）岁；工作年限（14.5±8.7）年；副高级及以上职称10 名（62.5%）、中级职称6 名（37.5%）；博士学历4 名（25.0%）、硕士学历8 名（50.0%）、本科学历4 名（25.0%）；其中，代谢外科专家5 名（31.3%）、运动康复医学专家6 名（37.5%）、减重个案护理专家4 名（25.0%）、营养专家1 名（6.2%）。第2 轮发放问卷16 份，回收有效问卷16 份，有效回收率为100.0%。此外，第1 轮有12名专家，第2 轮有3 名专家提出修改意见，两轮专家提出修改意见分别有26 条和4 条。第2 轮函询专家Ca 为0.925、Cs 为0.875，Cr=（Ca+Cs）/2=0.90，Cr＞0.70。

2.4.2 专家意见协调程度 协调程度主要通过CV 和Kendall's W 两项指标反映。第2 轮函询中各级指标总体的CV 为0～0.11、Kendall's W 为0.453（P＜0.01，见表1）。

2.5 指标的筛选结果 在第1 轮的函询中，一级指标的重要性赋值均数≥4.5 分，变异系数在0.05～0.11，二级指标的重要性赋值均数≥4.0 分，变异系数在0.05～0.10，均同时满足重要性赋值均分≥4.0 分、变异系数＜0.25的筛选保留标准。三级指标重要性赋值均分≥3.5分，变异系数在0～0.21，有2 项指标“建议每周步行 70 000～100 000 步来帮助患者维持体质量减轻”“建议体质量较重的肥胖患者坐在椅子上进行力量训练和柔韧性练习，以保护膝关节”重要性赋值均分＜4.0 分，将其删除。依据专家提出的修改意见，将“建议评估患者的现病史、是否具有代谢、心脏或肺部疾病”与“建议评估患者的运动史并进行体格检查”2 个指标进行合并，对“建议术前设定个性化日常身体活动的目标，帮助其解决并克服运动康复中可能出现的阻碍”进行修改。此外，增加了4 个指标，具体为：“建议必要时对患者进行精神健康评估”“建议评估患者是否存在其他限制身体活动水平的因素，如存在膝关节炎、活动性肌肉骨骼疼痛等”“建议术后6 周内增加上下肢力量训练和柔韧性练习，但不牵及腹部”“建议运动期间注意少量、多次补充水分，同时给予合理营养支持如补充蛋白质、复合维生素等”。另外，还对部分指标的表述方式进行修正，完善后共形成48 项三级指标，进行第2 轮专家函询。第2 轮函询，48 项指标重要性赋值均数≥4.0 分，所得分值的变异系数均＜0.25，专家普遍反映修改后的方案较为满意，最终确定的肥胖人群减重代谢术后运动康复方案包括一级指标3 个，二级指标10 个，三级指标48个（见表2）。

表1 变异系数、Kendall's W 及显著性检验Table 1 Coefficient of variation，Kendall's coefficients of concordance and significance test

3 讨论

3.1 肥胖人群减重代谢术后运动康复方案构建的重要意义 肥胖患病率的不断增长已成为全球性问题［1］，其干预方法包括饮食疗法、运动疗法、药物治疗及外科治疗等方式［40］。对于重度肥胖人群，减重外科治疗是最佳选择，可使患者获得减重的同时，改善其代谢紊乱及长期健康状况［41］。有研究显示，减重代谢术后患者体质量减轻和相关结局的改善程度存在差异，部分患者在术后1～2年内即发生体质量反弹［42］，有的甚至从术后6 个月就已出现反弹［43］。现有研究表明，患者身体活动不足，与减重代谢术后身体功能差、减重不足、体质量反弹等密切相关［44］。且国外研究表明，在临床工作中提供专业的运动康复指导可以增强患者术后活动积极性，以持续或维持外科减重效果，帮助患者恢复生活能力，促进心身健康［38］。

表2 肥胖人群减重代谢术后运动康复方案Table 2 Exercise rehabilitation program for Chinese obese people after bariatric surgery

（续表2）

肥胖人群的非手术管理策略中，运动干预是重要的减重方式之一，以中低强度的、较长时间的有氧耐力运动，辅以适当的阻力训练为主［40］。肥胖患者减重术后的运动康复，有别于肥胖人群的单纯运动治疗。减重代谢术后，随着患者胃容积缩小，食量改变及饮食结构的调整，患者体质量减轻、合并症改善，其身体负担、身体功能、对身体活动的信念均发生变化［45］。如何基于肥胖患者术后不同阶段的特征，提供针对性的运动康复指导具有其人群特殊性。且调查研究发现，考虑到重度肥胖患者的安全性，临床医师往往倾向于推迟运动康复指导直至患者体质量减轻［38］。目前，国内外尚缺乏专门针对该人群的运动康复指导方案。本研究以前期文献研究为基础、通过专家咨询，构建了肥胖患者减重代谢术后渐进式的运动康复方案，具有较强的实用价值。

3.2 研究方法的科学性和研究结果的可靠性分析 本研究通过系统检索国内外减重代谢术后运动康复相关文献，对文献质量进行评价，提取文献内容，初步形成肥胖人群减重代谢术后运动康复方案。随后采用德尔菲法，邀请来自3 所三级甲等医院的18 名资深专家对方案条目进行修订，更适用于我国临床实际。2 轮专家函询，专家涉及减重代谢外科医学、运动康复、减重个案护理、营养各领域，专业知识和实践经验丰富、能够从不同的视角对方案各个指标的重要性和可行性进行认证，提供比较全面意见，从而保证该方案的严谨性和科学性。2 轮函询中专家咨询表的回收率为88.9%和100.0%，Cr 为0.90，反映了专家对本研究的积极性高，专家的权威性高。2 轮函询的Kendall's W 分别为0.343和0.453，第2 轮专家咨询后，各条目的变异系数明显下降，Kendall's W 增高，说明专家评估意见协调性好，对修改后的策略更认同，证明函询结果协调、可靠。

3.3 肥胖人群减重代谢术后运动康复方案的可行性和临床应用条件 本研究针对行减重代谢术的肥胖人群，拟定运动康复方案，从筛查与评估、运动处方制定到随访与教育，是一个连续、完整的过程。筛查与评估用于全面判断肥胖人群运动中存在的危险因素，确保患者运动康复的安全性；运动处方制定依据患者术后相应阶段变化，体现了术后运动循序渐进的原则。减重代谢术后，患者饮食结构不断调整，从流质到半流质再到术后3 个月时恢复至低热量均衡饮食，其体质量减轻、身体功能在不断提高［45］。因此，运动的频率、强度及持续时间也需不断递增，以符合患者在术后相应阶段运动康复的需求；在术后的随访管理中，方案强调了多学科协作与患者的综合参与。本研究通过前期文献研究发现，行减重代谢术的肥胖人群，术前即存在身体活动不足的情况，尽管术后体质量减轻，但其身体活动水平仍没有大幅度的增加，所感知的身体活动阻碍并没有随体质量减轻而减少［46-47］。因此，多学科团队的监督与教育、肥胖人群的自我监测及家属的参与可进一步提高术后运动康复的依从性。

此运动康复方案的临床应用需医疗、运动康复医学、护理、营养等多学科协作，并与患者密切配合。其临床应用具体要求：（1）建立减重多学科协作团队，明确各学科分工。运动康复医学专家、临床医师及减重个案管理护士共同做好患者的运动筛查与评估及阶段性运动处方的制定，让肥胖人群及家属了解运动康复的内容及方式，使方案顺利进行，最大化促进肥胖人群术后的运动康复。营养师做好术后相应阶段膳食（包括液体摄入量）的总量及构成指导。（2）减重个案管理护士实行全程负责制。术前评估肥胖个体对术后运动康复的认知、信念以及实施运动康复计划的潜在阻碍，必要时对其实施心理辅导，树立肥胖个体坚持运动康复的信心。术后由减重个案管理护士督促家属陪同肥胖个体早期下床活动，尤其在运动康复初期，肥胖个体活动能力和依从性较差，家属从心理上的支持及技能上的帮助可以促进患者更早、更多地从事运动康复，进而促进肥胖个体减轻体质量，提高身体功能。（3）出院后采取多学科协作随访管理模式，以减重个案管理护士为主导，运用电话、QQ、微信、门诊随访等多元化信息管理形式定期评价患者的运动效果和运动康复需求，注重与多学科协作团队成员间的沟通、协调与合作，以便及时帮助患者调整运动康复方案和解决康复阶段的相关问题。

本研究通过前期文献研究和德尔菲法构建了肥胖人群减重代谢术后运动康复方案。该方案结合了我国减重代谢术后人群运动康复现状及肥胖个体需求，且研究方法科学、方案结果在一定程度上可靠、协调。在后续研究中，可进一步开展相关实证研究，验证该方案的可行性及有效性，以期形成更加完善的减重代谢术后人群运动康复模式。