上海市“1+1+1”医疗机构组合签约策略实施现状的质性研究

黄翠玲，寿涓，李娅玲，刘瑶，李娜娜

1.361015 福建省厦门市，复旦大学附属中山医院厦门医院全科医学科 2.200032 上海市，复旦大学附属中山医院全科医学科 3.200122 上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心

2015年9月《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）中明确指出，到2020年，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度［1］。上海市为构建分级诊疗体系，与家庭医生制度相结合，以≥60 岁的老年人为主体，以自愿签约及优质服务为基础，于2015年3月发布 《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6 号）［2］，启动了新一轮社区卫生服务综合改革，推行渐进性的“1+1+1”医疗机构组合签约策略（“1+1+1”签约）。所谓“1+1+1”签约就是通过家庭医生签约平台，居民任选上海市 1 家社区卫生服务中心、1 家区属医疗机构、1 家市属 医疗机构进行签约［3］。自2015年以来，“1+1+1”签约 陆续在上海市各个社区卫生服务中心启动试行，现有16 个区、232 家社区卫生服务中心已实行“1+1+1”签约。目前关于“1+1+1”签约现状的研究，主要是以单中心、问卷调查为主的定量研究［4-5］，缺乏多中心的定性研究。本研究通过对上海市社区卫生服务中心“1+1+1” 签约实施状况的定性研究，分析政策实施过程中 遇到的问题，为上海市进一步推进“1+1+1”签约提供参考建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用中心城区、郊区分层抽样及方便抽样的原则，选取3 家位于城区、3 家位于郊区，均为复旦大学附属中山医院全科定点带教的社区卫生服务中心。采用目的抽样法在每家社区卫生服务中心选取4 位医务人员，包括医务科长、团队长、中级职称及初级职称的家庭医生，共24 人。选取的所有医务人员对本研究知情同意并签署知情同意书后接受访谈。

1.2 方法 本研究调研时间为2017年7—9月，共两部分：一是向医务科长咨询目前该社区“1+1+1”签约的实施状况，包括开始推行时间、签约率、签约方式、宣传策略、4 项主要优惠政策（长处方、延伸处方、预约上级医院号源、转诊）实行状况、家庭医生“1+1+1”签约的服务内容。其中，签约率=签约人数/常住人口×100%，常住人口为居住在本乡镇街道半年以上的人；签约方式包括门诊签约、上门整人群签约、手机签约、家庭医生工作室签约、体检签约；长处方即稳定期的高血压、糖尿病等慢性病患者可一次性获得4～8 周以上药品处方量［6］，延伸处方即患者通过家庭医生，获得曾经在上级医院治疗但社区药房不具备的一些用药，通过药品供应商直接配送到指定的就近场所〔如社区卫生服务中心（服务站）等〕［7］，慢性病长处方与延伸处方简称“两处方”。二是采用一对一半结构式访谈法，对家庭医生在实施“1+1+1”签约过程中遇到的问题及建议进行访谈。访谈开始前先向访谈对象说明本研究的目的及意义，并在征得同意的前提下，将访谈过程录音。为避免影响访谈的进行及保证隐私性，访谈地点为诊室或办公室。每次访谈时间为30 min 左右。每次访谈结束后，及时对访谈资料进行整理，将录音资料转化为文字。先反复阅读所有访谈资料，按照访谈提纲，分析出有重要意义、频数高的陈述，根据主题和内容分析法，进行总结、归纳和分类。

1.3 质量控制 查阅相关资料、文献并咨询相关专家建议后拟定调研及访谈的主要内容。访谈由同一研究者主持。访谈过程中，为避免影响受访者积极性，访谈者不对受访者的观点进行引导或评判。访谈结束后，为保证资料的完整性与准确性，及时对访谈资料进行处理。

2 结果

2.1 “1+1+1”签约实施现状 通过调研得知，上海市每家社区卫生服务中心医务科长都配有一个关于“1+1+1”签约数据的iPAD。通过iPAD，可以看到上海市每家社区卫生服务中心“1+1+1”签约的数据。本研究调研的6 家社区卫生服务中心实施的总体策略大致相同，但每家中心在具体实施过程中因地制宜、各具特色。每家社区卫生服务中心均采取家庭医生分片包干方式，1 名家庭医生或1 个团队负责1 个居委。居民至社区卫生服务中心与管辖区家庭医生签约的基础上，同时选择1 家二级医院和1 家三级医院进行签约，形成一个“1+1+1”签约组合。优先满足上海市≥60 岁的老年人及慢性病患者的签约需求。居民签约后可享有各项优惠倾斜政策，包括“两处方”、预约上级医院号源与转诊、预约优先就诊、医保报销等。居民进行“1+1+1”签约后，若有高血压、糖尿病等慢性病，病情稳定，所需药物在长处方目录里，均可在家庭医生及其团队医生处开具长处方；慢性病患者病情稳定，曾在上级医院就诊治疗，所需药物在延伸处方目录里，均可在家庭医生及其团队医生处开具延伸处方。家庭医生主要服务内容包括基本诊疗、便捷配药、预约及转诊、健康管理、慢性病管理、健康咨询、控制医疗费用。6 家社区卫生服务中心“1+1+1”签约开始推行时间、签约率、签约方式、宣传策略、4 项主要优惠政策（长处方、延伸处方、预约上级医院号源、转诊）的实行状况、实施过程中遇到的问题见表1～2。

2.2 访谈结果

2.2.1 “两处方”评价高，药占比难控制 6 家社区卫生服务中心均已实施“两处方”政策。徐汇区-B 中心实行方式与其他5 家中心存在差异，该中心的居民若要开具长处方，除了满足长处方要求外，尚需另外进行长处方签约，并且只能至签约的家庭医生处开具。6 家中心有17 名家庭医生表示居民对“两处方”的评价高，节省时间和费用、方便。6 家中心6 名医务科长及有18名家庭医生均反映“两处方”开具越多，医保药占比越难控制；有5 家中心的11 名家庭医生反映处方目录少；有4 家中心的5 名家庭医生反映物流、信息更新不及时引起居民不满等问题。家庭医生A：“长处方、延伸处方最受居民欢迎，最吸引居民签约，但是药品目录不多，感觉居民配药次数明显下降，但医保药占比难控制。”家庭医生B：“长处方签约与‘1+1+1’签约不联系的，并行的，长处方早于‘1+1+1’签约，长处方签约限于高血压、糖尿病病人，开2 个月药；‘1+1+1’签约是组合签；延伸处方开得越多越不好，医保控制不住。”家庭医生F：“延伸处方吸引居民最多，很受欢迎，居民觉得方便、节省费用和时间；偶尔快递延误，平台与平台之间的信息更新不及时，药品目录少，居民抱怨，导致医生要与病人反复沟通，医保药占比超很多，问题严重。”

表1 上海市6 家社区卫生服务中心签约率Table 1 Contracting rates in six community health centers in Shanghai

表2 上海市6 家社区卫生服务中心“1+1+1”签约实施状况Table 2 Implementation status of the "1+1+1" type of family doctor services contracts in six community health centers in Shanghai

2.2.2 上下转诊绿色通道不通畅，郊区需求大 5 家社区卫生服务中心已实施预约上级医院号源及转诊政策，其中奉贤区-D 中心刚实行，但目前平台上能预约到号源及转诊的上级医院只有复旦大学附属中山医院一家，奉贤区-E 中心未实行。普陀区-C 中心、嘉定区-F 中心预约号源及转诊系统相对完善，与附近的上级医院均成立绿色通道，居民无须再次预约号源，可优先就诊、优先检查。徐汇区-B 中心、普陀区-C 中心、嘉定区-F中心已实行下转家庭医生随访系统及流程，居民在上级医院住院治疗病情稳定出院后，家庭医生应进行随访。有3 家中心的8 名家庭医生反映转诊绿色通道不通畅，有无通过平台预约及转诊无区别，反而增加转诊手续；有4 家中心的8 名家庭医生反映平台号源少；来自郊区的3 家中心有8 名家庭医生反映预约上级医院号源及转诊需求大，希望转诊绿色通道尽快打通。家庭医生A：“上级医院转诊绿色通道不通，病人通过平台预约后，还是要至上级医院挂号走一般程序，还是要等，没有便捷，转诊对患者麻烦，流程图也没出；签约平台上上级医院专家号少，有名专家号根本没有。”家庭医生D：“挂上级医院号、绿色转诊通道已开通，最近开始实行，主要是（复旦大学附属）中山医院，其他区级医院未开通，不是很通畅，郊区需求还是很大，检查、看病都很需要，系统需要完善。”家庭医生C：“双向通道开通，有绿色通道卡，检查可以先做，通过转诊后不需要挂号，就是自行就医惯了，有顾虑，不太习惯转诊。”家庭医生F：“平台约好上级医院专家号，已预约好时间段，看病转诊多，转上后不联系，转下后家庭医生要随访，区级医院转诊顺利，市级医院少。”

2.2.3 “1+1+1”签约系统相关配套政策不完善 “1+1+1”签约是个系统工程，不仅只有签约，实施各项优惠政策，签约服务管理，还涉及医保、医药、绩效等各项指标考核工作，实施过程中的很多问题需要解决。6 家中心有14 名家庭医生表示支持签约政策，有10 名家庭医生反映相关配套政策不完善，有13 名家庭医生反映签约绩效考核指标不合理、工作量大。家庭医生B：“‘1+1+1’签约政策是好，但实施存在很多问题，如医保协调、转诊、上下级医院协作、绩效指标等问题。”家庭医生C：“‘1+1+1’签约对居民带来益处，但政策不完善，遇到很多问题，慢慢摸索，各级医院定位不明，分工不明，怎么管理病人，怎么解决考核绩效一套指标，希望管理体系完善。”家庭医生D：“支持政策，对居民帮助大，但签约带来很多工作量，很多公共卫生的工作，力不从心，很多签约的病人上门服务、长期随访都没办法去；签约不应该追求达标率，而应该管理好病人，不应该用指标来压医生。”家庭医生E：“政府要根据社区情况制定签约率，签约指标高，工作量大，签约压力大，每个医生签2 000 人，很难完成，签约不实无用，也很难服务到位，医生精力不够，待遇不高，积极性 不高。”

3 讨论

“1+1+1”签约作为上海市实施分级诊疗制度的具体模式，随着与社区卫生服务中心的相关政策下发，各个社区卫生服务中心也采取了相应的实际行动。本研究调研各个社区卫生服务中心的实施情况发现，各社区卫生服务中心在签约率、实施各项优惠政策、落实各项服务等方面都取得了初步成果，居民至社区卫生服务中心的就诊次数逐步提高，为形成基层首诊、双向转诊的有序就诊格局打下基础。

通过“1+1+1”签约iPAD 数据平台统计，截至2017年7月底，全上海“1+1+1”签约总人群签约率为9.70%，60 岁及以上人群签约率为44.60%；调研的6家社区卫生服务中心平均总签约率为9.47%，60 岁及以上人群签约率为51.35%。据国务院医改办等7 部委联合发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号），到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上［8］。总人群签约率及重点人群签约率均未达标，且总人群签约率离目标值差距大。主要原因可能为：（1）不太了解政策，广州市一项调研显示，分级诊疗的知晓率为32.1%［9］，上海市的一项调研显示，90.3%的居民听说过家庭医生，但仅有12.8%的被调研者表示对家庭医生了解程度高［6］；（2）担心签约后限制就医；（3）不信任家庭医生医疗技术；（4）社区医疗机构设备差，不愿至社区卫生服务中心就诊。老年人、慢性病患者等重点人群对医疗服务需求较大，常去医疗机构就诊，对医疗政策关注度高，与家庭医生熟悉，易与家庭医生建立签约关系。而中青年人群身体健康状况较好，医疗服务需求少，觉得签约意义不大。随着老龄化进程的加快，慢性病患病率连年上升，居高不下，相应的医疗服务需求在不断增加。“1+1+1”签约政策初期实行策略主要是以≥60 岁老年人、慢性病患者等重点人群为主，并且目前多项优惠政策倾向于重点人群，而吸引中青年人群签约是下一步待解决的问题。6 家社区卫生服务中心实行“1+1+1”签约的时间各不相同，签约率也有所差别。≥60 岁人群签约率最高的为嘉定区-F中心（81.02%），最低的为普陀区-C中心（33.16%）。签约的影响因素有很多，包括推行时间、居民的健康状况、各项相关优惠政策的实行情况、居民对政策的了解程度、居民对家庭医生的医疗技术和服务满意度等［10-11］。建议加大宣传，提高居民对政策的知晓率，加强家庭医生培养，提高家庭医生医疗技术和服务质量，提高居民对家庭医生的信任感和满意度。

各社区卫生服务中心主要以成立家庭医生工作室及门诊签约为主，以“两处方”、转诊等优惠政策吸引策略，通过居民门诊就诊及居委协助宣传为主。各社区卫生服务中心签约方式较少，只有普陀区-C 中心开展了手机签约、整人群签约、上门签约，应尝试开展多种签约方式。各社区卫生服务中心宣传方式亦较少，目前是信息化互联网时代，应充分利用各种媒介传播途径，如通过微信公众号、各大媒体网站进行多途径宣传，提高政策知晓率。

6 家社区卫生服务中心均已实行“两处方”政策，其中5 家已实行预约上级医院号源及转诊政策，主要存在医保药占比难控制、处方目录少、平台号源少、有无预约无区别、转诊通道不畅等问题。“两处方”使居民配药便捷，也是吸引居民签约的主要原因之一。三级医院的药物都放在社区配，导致医保药占比难控制是每个社区卫生服务中心面临的主要问题，建议医保局根据政策重新协调制定社区卫生服务中心的医保药占比指标。处方目录虽在持续更新中，但是速度较慢，居民需求较大，特别是郊区，处于供不应求的状态，建议增加处方目录。有相关研究也发现此类问题，同时表明处方政策给居民带来方便［12］。预约上级医院号源、转诊政策难实施的主要问题是相关配套政策不完善，各级医疗机构责任分工不明，缺乏协作，导致转诊通道不顺畅，这与既往相关文献发现的问题一致［13］。双向转诊是实行分级诊疗的核心制度之一，也是推行“1+1+1”签约最复杂、最难实施的任务。解决问题的根源在于政府出台转诊相关细则，全科医生与专科医生分工责任分明，建立上下级医疗机构之间的协作，完善医疗信息网络，推动上下级医疗机构联动［14-15］。针对调研发现的问题，建议上级医院适当下放号源及成立绿色通道，完善预约上级医院号源及转诊系统与实施流程，各社区卫生服务中心应尽快成立下转随访系统，加强各级医疗机构协作，加快签约实施进程。

“1+1+1”签约系统实施中遇到的问题主要有各项政策不完善，绩效考核指标不合理、工作量太大等。签约后的服务质量是实现基层首诊、分级诊疗的基础，多项研究表明签约服务有助于开展转诊、预约服务，提高居民自我健康管理能力，稳固医患关系，引导患者至社区首诊，促进有序就医格局形成［16-17］。签约后续管理、科学绩效考核都是实行签约政策需要关注的问题。目前签约后续管理难落实的主要原因是全科医生缺乏，家庭医生工作量大，任务繁琐，待遇低，收入付出不成比例导致工作积极性低［18］。考虑全面、实施进展快的中心如浦东新区-A 中心、嘉定区-F 中心给每位家庭医生配备1 名助理员，协助签约，完善电子健康档案、公共卫生服务、双向转诊、健康教育等社区居民健康管理任务。有研究显示，家庭医生助理员能够促进家庭医生签约制服务，提高团队工作效率［19］。建议完善各项相关配套政策，签约绩效考核指标因地制宜，提高家庭医生待遇，提高家庭医生团队服务工作效率，真正落实家庭医生签约服务。

综上所述，上海市“1+1+1”签约政策陆续在各个社区卫生服务中心实行并初显效果，但实施过程中存在很多问题需要解决。本研究的局限性在于，采取目的抽样法调研了6 家社区卫生服务中心的医务人员进行定性研究，缺乏定量研究进行补充及进一步证实，后续可补充定量研究进行深入探讨。本文是上海市“1+1+1”签约实施状况的定性研究，相关方除了社区卫生服务中心医务人员外，还有卫生行政部门、人社医保部门、财政部门、上级医院等协同部门及签约社区居民，本研究没有涉及，部分结论可能不完整，需要后续相关课题加以研究。