中国基层医疗卫生机构运行效率及影响因素研究

黄河，胡琳琳，刘远立

100730 北京市，中国医学科学院北京协和医学院公共卫生学院

基层医疗卫生机构是我国卫生服务体系的网底，承担着基本医疗和基本公共卫生服务的职责，在改善居民健康状况、降低医药费用等方面起着重要作用。从2009年新医改至今，我国十分重视基层医疗卫生机构的发展，在财政保障、运行机制、服务提供、人才队伍等方面出台了一系列政策［1-2］。各地的基层医疗卫生机构普遍得到了快速发展，但是基于经济、文化、制度等差异，基层医疗卫生机构存在不同的运行效率［3］。目前国内关于全国性基层医疗卫生机构效率的研究较为缺乏，本研究基于“基层医疗服务能力和质量的综合评价”项目［4］的调查数据，分析我国基层医疗卫生机构运行效率，并探讨机构效率的影响因素，以期为政策提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究对象为我国基层医疗卫生机构（城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院）。研究样本来源于PEACE（patient-centered evaluative assessment of cardiac events）百万人群的“基层医疗服务能力和质量的综合评价”项目［4］，该项目为横断面调查，数据收集时间为2016年11月—2017年5月，覆盖全国31 个省/直辖市/自治区/新疆建设兵团，采用方便抽样法选取全国141 个区/县级项目点（53 个城区和88 个县），每个项目点选取3～5 个辖区人口数量及流动性大致相同的街道/乡镇，共收集了503 家医疗卫生机构的数据。

本研究以机构功能定位为导向，确定筛选标准。基层医疗卫生机构的功能主要在于提供常见病的首诊服务、疑难病的转诊服务、康复患者的住院服务及辖区居民的基本公共卫生服务［5］。因此，只提供基本医疗服务或只提供基本公共卫生服务的机构不属于本研究范围（排除基本医疗服务工作量占比或基本公共卫生服务工作量占比＞90%或＜10%的机构）。此外，二级医院功能主要是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院，而在农村地区，二级医院主要为三级医疗网络的县医院，因此二级医院也不符合基层医疗卫生机构的范畴，给予剔除。对数据库进一步进行逻辑检错和缺失处理〔由于数据包络分析（DEA）计算不允许投入和产出指标存在缺失，故缺失投入或产出指标样本予以剔除〕。503 家医疗卫生机构中，18 家二级医院、23 家基本公共卫生服务工作量占比＞90%或＜10%、5 家实际在岗职工数数据缺失、108 家人力总支出数据缺失、5 家药品总支出数据缺失、1 家门诊量数据缺失、19 家数据逻辑错误，予以剔除。最终纳入研究的样本量为322 家，包括145 家社区卫生服务中心和177 家乡镇卫生院。

1.2 研究方法

1.2.1 基层医疗卫生机构外部特征、内部管理与技术因素资料的收集 收集可能影响医疗卫生机构效率的因素，包括：（1）基层医疗卫生机构外部特征：包括地域、机构级别、所有制形式、财政补助方式、医疗保险情况；（2）医疗卫生机构内部管理与技术因素：包括信息系统的使用情况、能力建设、人力保障、药品保障、职工绩效工资收入的主要影响因素。

1.2.2 投入产出指标的选取及服务当量的计算 根据以往文献［6-7］，本研究投入要素选择实际在岗职工数、2015年机构人力支出、2015年机构药品支出；产出要素选择基本医疗服务工作当量、基本公共卫生服务工作当量。本研究选择人力支出和药品支出代替机构总支出，原因是部分样本机构将购买大型设备和基建费用都计入了总支出中，而这部分费用无法体现机构日常运营情况，并且占总支出比重较大，因此选择人力和药品支出作为替代。本研究纳入标准服务当量的概念［5］，目的在于衡量基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务的真实工作量。在现行的绩效考核制度下，财政支付的公共卫生服务项目经费与机构提供服务的数量直接挂钩，但缺乏有效的监控手段，基本公共卫生服务报表数据的真实性有待考究［8］。因此，本研究的基本公共卫生服务工作量的计算并非来源于机构的报表数据，而是基于对机构管理者的问卷调查。即根据机构管理者经验，在考量机构投入人力、物力、财力及管理成本情况下，对基本公共卫生服务和基本医疗服务的工作量比重进行主观估计。在此基础上，再结合基本医疗服务的工作量计算出基本公共卫生服务的工作当量，即：基本公共卫生服务工作当量=基本医疗服务工作当量×公共卫生服务占比/基本医疗服务占比。本文以1 个门诊量作为1 个标准服务当量，并以门诊量代表基本医疗服务工作当量，即假设门诊量的大小能基本反映机构的基本医疗服务情况［9］。

1.2.3 医疗卫生机构效率评价 DEA 是效率评价中最常用的方法，它能够进行效率的综合评价，通过运筹学中的线性规划方法解决多方投入与多方产出等较为复杂的决策问题。本研究以产出为导向，通过CCR模型计算机构的综合效率，BCC 模型分解纯技术效率和规模效率。综合效率反映机构在现有投入情况下，产出最大化的能力，综合效率=规模效率×纯技术效率。规模效率指机构实际规模与最优规模间的距离，反映机构的规模是否适宜，是否在最合适的外部条件下进行运营；纯技术效率指机构在规模效率改变的情况下，机构当前技术条件下的实际生产能力与生产前沿之间的差距，反映机构受自身管理和技术条件等因素影响的生产效率［10-11］。

由DEA 理论可知，机构综合效率由规模效率和纯技术效率组合而成，综合技术效率=规模效率 ×纯技术效率。因此，应先在规模效率和纯技术效率的影响因素分析基础上，筛选出相关因素后，再对综合技术效率的影响因素进行探讨。

1.3 统计学方法 采用DEAP 2.1 软件评价机构的相关效率，采用Stata 13.0 统计软件进行统计分析。描述性统计分析以均数、标准差、百分位数等表示；采用多元线性回归分析机构效率的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构外部特征、内部管理与技术因素 322 家基层医疗卫生机构中119 家（37.0%）地域为东部，249 家（77.3%）机构级别为一级，184 家（57.1%）所有制形式为政府主管，124 家（38.5%）财政补助方式为全额拨款（见表1）。203家（63.0%）使用电子病历、250 家（77.6%）使用电子处方，249 家（77.3%）提供成人疫苗，176 家（54.7%）设置外科，127 家（39.4%）设置急诊科，211 家（68.6%）购买医护责任险，153 家（47.5%）购买并使用非基本药物，190 家（59.0%）职工绩效工资的影响因素为门诊人次、住院人次等（见 表2）。

2.2 基层医疗卫生机构投入-产出情况 基层医疗卫生机构中位建筑面积为2 855 m2，中位床位数为30张，中位实际在岗人数为53 人，中位人力资源支出为320.05 万元，中位药品支出为202.81 万元，中位基本医疗服务当量为33 298.00，中位基本公共卫生服务当量为31 888.50（见表3）。

2.3 基层医疗卫生机构的效率情况 322 家基层医疗卫生机构平均规模效率、纯技术效率、综合技术效率值分别为（0.79±0.23）、（0.52±0.25）、（0.42±0.26）。规模效率值为1 的基层医疗卫生机构26 家（8.07%），纯技术效率值为1 的基层医疗卫生机构40 家（12.42%），综合技术效率值为1 的基层医疗卫生机构26 家（8.07%）。

表1 322 家基层医疗卫生机构的外部特征〔n（%）〕Table 1 External characteristics of 322 primary healthcare institutions

表2 322 家基层医疗卫生机构的内部管理与技术因素〔n（%）〕Table 2 Internal management and technical factors of 322 primary healthcare institutions

2.4 基层医疗卫生机构效率影响因素的多元线性回归分析

2.4.1 基层医疗卫生机构规模效率影响因素的多元线性回归分析 以基层医疗卫生机构规模效率为因变量，以基层医疗卫生机构外部特征（机构级别未纳入，将机构类型纳入）和辖区6 岁以下儿童人数为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，地域、财政补助方式、辖区6 岁以下儿童人数为基层医疗卫生机构规模效率的影响因素（P＜0.05，见表4）。

2.4.2 基层医疗卫生机构纯技术效率影响因素的多元线性回归分析 以基层医疗卫生机构纯技术效率为因变量，以地域和内部管理与技术因素为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，地域、是否使用电子病历、是否开设外科、绩效工资主要的影响因素是否包括国家公共卫生服务达标率是基层医疗卫生机构纯技术效率的影响因素（P＜0.05，见表5）。

表3 322 家基层医疗卫生机构投入-产出情况Table 3 Input-output situation of primary healthcare institutions

表4 基层医疗卫生机构规模效率影响因素的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of influencing factors of scale efficiency of primary healthcare institutions

2.4.3 基层医疗卫生机构综合效率影响因素的多元线性回归分析 以基层医疗卫生机构综合效率为因变量，以表4～5 中分析结果有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，地域、辖区6 岁以下儿童人数、是否开设外科为基层医疗卫生机构综合效率的影响因素（P＜0.05，见表6）。

3 讨论

3.1 东部地区基层医疗卫生机构效率高于中西部地区 有研究表明，区域间机构效率的差异主要是由于经济水平差异导致的供需双方的区别［12］。医疗服务存在即时性和交互性［13］，即医疗服务的完成需要医生（机构）和患者（居民）在同一时间内通力配合才能完成，其完成的效率也自然取决于医患双方的努力。发达地区居民健康素养水平相对更高，在拥有良好经济基础的条件下，更能积极主动地参与到维护自身健康的行动中去，对卫生保健服务利用度优于中西部地区居民，即东部地区居民的健康需要和需求都更大［14］。其次，经济条件好的地区政府对卫生事业更为重视，财政倾斜力度更大，基层不仅能有更好的政策支撑，也更能吸引优质的卫生人才，即在拥有更优质的医疗资源情况下，机构所处的外部条件也更好［15］。因此，本研究在多因素分析中，对地区因素予以控制。

表5 基层医疗卫生机构纯技术效率影响因素的多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regression analysis of influencing factors of pure technical efficiency of primary healthcare institutions

表6 基层医疗卫生机构综合效率的多元线性回归分析Table 6 Multiple linear regression analysis of overall technical efficiency of primary healthcare institutions

3.2 按条目预算的财政补助方式不利于调动基层医疗卫生机构的积极性 我国基层医疗卫生机构大体采用绩效考核下按条目预算的财政补助方式［16］。尤其是实施“收支两条线”管理的地区，财政拨付资金被分成不同项目，包括基建经费、设备购买、人力支出及公共卫生服务经费等，各项目资金不能相互调剂，只能按照预算支出。在这种方式下，财政补助水平与机构实际的收入无关，从而减弱基层谋求发展的动力，进而影响机构效率。

本研究证实，与全额拨款相比较，差额拨款的财政支付方式可提高基层医疗卫生机构的规模效率。因此，对这部分机构应当在不减少投入的条件下，改变补助方式，由条目预算的支付方式逐渐调整为按服务单元付费的购买模式，减少人员经费等固定性投入，提高基本公共卫生服务经费等购买服务经费比例，建立起机构间购买服务的竞争机制，从而提升机构效率。

3.3 医务人员薪酬制度的进一步完善是提升基层医疗卫生机构效率的关键所在 我国基层医疗卫生机构普遍实行了事业单位改革总体框架下的绩效工资制度，各机构依据自身实际制定了针对人员的绩效考核具体办法［16］。然而，当前绩效工资存在指标不敏感、总额受限、奖励性绩效占比小等问题，激励作用有限［17］。

本研究证实，与实际工作量直接挂钩的薪酬制度（国家公共卫生服务达标率影响绩效工资）对提升机构效率的效果明显，而诸多其他因素如非基本药物的供应保障，对效率都未见明显影响。因此，提升基层效率的关键在于明确人力资源的核心地位，正视医疗服务的价值，对绩效工资制度进一步完善，乃至有较大程度的突破。可通过合理核定绩效工资总额，取消封顶线，提升奖励性绩效比重等方式，建立与工作量同步增长的薪酬制度，增强激励作用，从而提升机构效率。

3.4 临床外科科室的设置是基层医疗卫生机构纯技术效率的负相关因素 结果显示，设置有临床外科的机构效率更低，其可能的原因：首先是能力方面。近些年来，基层医疗卫生机构的薪资、待遇及发展空间都不如大型综合医院［18］，基层医疗卫生机构的外科骨干和中坚力量逐渐集中于大城市大医院，基层外科能力快速下降。其次是动力方面。基层外科能力下降导致群众对机构的信任危机，很少人选择在基层医疗卫生机构进行外科手术。最后，是政策导向和监管的方面。自实施基本药物制度和基本公共卫生服务项目以来，基层机构的收入来源中，基本公共卫生项目的经费比重逐年升高，卫生部门对公共卫生的项目经费绩效考核次数密集，但对基本医疗服务方面却没有要求，使得机构管理人员将资源更多地倾向公共卫生服务方面，以完成上级部门下达的指标。在内部能力下降、外部需求动力不足、监管压力倾斜的情况下，发展临床外科逐渐成为基层医疗卫生机构效率下降的因素。