家庭医生签约服务的“苏州模式”

王庆庆，胡一河，王临池，张正姬

1.215031 江苏省苏州市卫生健康委员会

2.215004 江苏省苏州市疾病预防控制中心

基层首诊是建设分级诊疗制度的核心，而家庭医生签约服务是实现基层首诊的关键，也是建设分级诊疗制度的重要保障机制［1］，是实现社区卫生服务机构战略转型的主要体现。苏州市作为国家医改的试点城市，从顶层设计上构建“健康优先”的制度安排，2016年起实施健康苏州“531”系列行动计划，实现卫生与健康事业发展方向转型、发展重心转变。同时坚持三医联动，改革的整体性、系统性、协调性明显增强。苏州市的家庭医生签约结合健康市民“531”行动计划及其倍增计划，全面提升基层医疗卫生服务机构的规范诊疗能力、高危筛查能力、健康管理能力，为签约居民提供连续性、规范化、个性化的基本医疗和健康管理服务，凸显社区卫生服务机构家庭医生签约服务效果，推进分级诊疗的实施，逐步提升全人群的健康水平，走出了一条具有苏州市特色的家庭医生签约之路。本文重点介绍苏州市开展家庭医生签约服务的主要做法、工作流程、效果分析及尚存问题，以期为其他地区开展工作提供参考。

1 苏州市开展家庭医生签约服务的主要做法

2012年苏州市出台《苏州市基层医疗卫生机构深入开展家庭医生制度和农村健康管理团队服务的实施方案》（苏卫社〔2012〕40 号），提出在基层医疗卫生机构实施家庭医生制度，明确工作目标和任务，建立签约服务模式，确定签约服务内容，积极探索家庭医生签约与个人绩效挂钩的实施途径，采取主动服务、团队服务、上门服务、签约服务、家庭服务等模式。在社区设立了全科医生工作室，按照“五定”原则（定时间、定地点、定人员、定内容、定规范）为重点人群就近提供签约服务，为全面实施家庭医生制度奠定了良好的基础。

1.1 建立完善签约服务的相关政策

1.1.1 加强基层卫生人才队伍建设及签约激励机制 2016年1月苏州市人民政府发布《苏州市推进分级诊疗制度建设实施方案》（《方案》，苏府办〔2016〕7 号），进一步明确全面实施家庭医生签约制度，签约重点人群为慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人、妇女、儿童、低保人群、计划生育特殊家庭、残疾人等。由全科医生及团队实施签约服务制度，实行社区首诊、双向转诊工作，并对签约的糖尿病、高血压患者实施“长处方”制度。同时，《方案》将深化基层医疗卫生机构综合改革作为主要任务之一，明确提出了若干意见：（1）推进基层卫生人才一体化管理。要求创新基层卫生人才编制和人事管理方式，以市（区）为单位，由卫生人力资源管理服务中心（或社区卫生管理中心）对区域内基层卫生人才实行统一管理。按照“动态核定、区域注册、基层优先、偏远补贴”的原则，每2年动态调整基层医疗卫生机构人员编制，相应人员实行区域注册、统一管理、统一调配，对愿意回户籍所在地乡镇、村工作的毕业生在招收、录用上给予优先，对愿意到远郊地区乡镇、村工作的毕业生应给予相应的补贴。（2）强化基层卫生人才的建设。按照待遇从优、绩效科学、合理流动的导向，创新基层卫生人才工作体制机制，大力培养基层卫生人才，率先实施城乡基层医疗卫生人才开展订单定向免费培养工作，引导医学类毕业生到基层就业；加强基层在岗人员培训，鼓励城市大医院医生到基层服务，全面提升基层卫生服务能力，为居民就近就医、构建基层首诊制度提供人才保障。实施基层卫生人才轮转培训计划，基层卫生人才每5年必须到上级医院轮转培训1 次，轮转培训时间不得少于6 个月。凡经全科医师规范化培训获得执业医师资格证和规范化培训合格证后到基层医疗卫生机构工作的人员，工作累计满1、3、5年时，经考核合格，分别给予5 000、10 000、20 000 元的一次性奖励；对具有副高级以上职称者调入基层医疗卫生机构工作满5年的，给予50 000 元的一次性奖励；奖励经费由当地财政安排。（3）完善基层绩效工资制度。合理确定基层医疗卫生机构的财政补偿机制，建立定额补助标准动态增长机制，基层医疗卫生机构人员待遇逐步达到区域内综合医院人员相应水平。基层医疗卫生事业单位实施绩效工资所需经费，纳入财政预算全额安排，按现行财政体制和单位隶属关系，由同级财政负担。实行绩效工资总量浮动管理，其总量调控线范围原则上可按单位绩效工资总额水平基准线的100%～180%掌握。从2016年起，在全市建立绩效工资总量水平动态调整机制，逐步建立适应行业特点的基层卫生绩效工资制度，保障基层医务人员合理收入待遇，充分调动基层医务人员积极性，提高服务效率。

多地建立家庭医生签约服务激励机制。张家港市将个性化签约收取的个性化服务包费用的20%直接用于补助签约家庭医生团队，同时根据签约人数、签约家庭数再按10 元/人、50 元/户的标准分别从基本公共卫生经费和财政经费中列支补助签约家庭医生团队。昆山市制定家庭医生服务实施方案，明确家庭医生服务经费和上门提供的家庭诊疗服务项目去除耗材等成本后的收入，作为家庭服务团队人员劳务补贴发放至个人，不计入单位职工绩效分配总额。高新区签约服务费允许在扣除成本后，用于对提供签约服务的家庭医生团队经考核认定为有效服务的绩效奖励，不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额。姑苏区和吴中区明确了家庭医生签约服务费可用于人员薪酬分配。

1.1.2 强化签约服务吸引力 2016年原苏州市卫生计生委、食品药品监督管理局联合出台《关于规范医联体内医疗机构药品配备使用管理》（苏卫计药政〔2016〕5 号），建立医联体（社区）药品直通车，通过构建医联体药品联供体系，进一步增补医联体内各基层医疗卫生机构药物品规，实现医联体内二三级医院与基层医疗卫生机构间的用药衔接，为基层增补523 个品规的药品。

1.1.3 补充签约团队力量 2017年2月苏州市人民政府印发《苏州市家庭医生执业管理办法（试行）》（苏府规字〔2017〕1 号），鼓励二级以上医院医生和护士利用业余时间到社区多点执业和自由执业，实行区域注册制度，并可加入家庭医生签约团队，为社区居民开展签约医疗服务提供了新的选择。

1.1.4 完善签约服务的价格政策 2016年8月《苏州市基层医疗卫生机构医疗服务项目（家庭诊疗）价格目录》［2］发布，2018年3月《苏州市基层公立医疗卫生机构医疗服务价格改革实施方案》（苏价费字〔2018〕13 号）发布，两份文件既是苏州市基层卫生价格改革的重要文件，也是推进家庭医生签约服务的重要配套文件。文件调整了家庭诊疗项目的价格，一方面提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格，另一方面降低部分检查化验价格，减轻患者负担。制定体现基层卫生行业特点的医疗服务项目价格（建立符合基层医疗卫生机构特点的价格动态调整机制），充分有效发挥价格杠杆作用。

1.2 全面提升基层卫生服务能力

1.2.1 开展健康市民“531”系列行动计划，助推转型升级

1.2.1.1 健康市民“531”行动计划 该计划是苏州市打造的综合医改特色品牌，原苏州市卫生计生委运用大数据分析〔如2013—2017年苏州市居民主要疾病死因分析（见表1）［3-7］〕，聚焦影响苏州市市民健康的主要健康问题（如肿瘤、心脑血管疾病等），加强顶层设计，通过建立胸痛、卒中、创伤、高危孕产妇、高危新生儿5 个重大疾病多中心协同救治体系，建立肿瘤、心脑血管疾病、高危孕产妇3 类疾病危险因素筛查，建立1 个社区健康管理综合服务平台，形成“社区筛查预防-智慧急救-多中心协同救治”的分级防治综合体系。依托肿瘤、心脑血管、高危妊娠三大筛查机制，在社区卫生服务机构对重点人群开展健康初评，对目标人群开展高危筛查，对高危人群实施健康干预，实现不同人群健康分类管理模式。有效落实“急慢分治”，对于危重患病人群通过双向转诊系统上转至医联体医院联合专科门诊进一步精准筛查，由医联体专家对其提出规范化诊疗和干预建议，治疗结束后，患者下转至社区卫生服务机构，社区卫生服务机构根据情况，提供康复治疗、建立家庭病床或家庭医生签约服务，并开展定期随访和生活方式指导。以危害人群的重点疾病的筛查、诊断治疗及综合管理为纽带，形成基层医疗卫生机构和医院的专科专病医联体，在能力提升、人才培养、双向转诊、专家支基、分工协作、急慢分治上明确相应职责，推动优质医疗资源下沉、提升基层医疗卫生机构的总体服务水平。

社区卫生服务机构在实施健康市民“531”行动计划中，为50 岁以上的签约居民进行肿瘤、心脑血管疾病等疾病危险因素筛查，通过为筛查的签约居民提供一次针对居民健康状况的综合评估、一场分病种的健康教育讲座、一份量身定制的高危筛查推荐方案、一张规范的治疗方案、一张专业制定的健康生活运动处方、一份完整的动态个性化电子健康档案的“六个一”服务，为签约居民进行以危害全人群健康的重点疾病筛查、高危因素控制干预为主线的全程、个性化健康管理。以心脑血管疾病为例，筛查流程见图1。

基层医疗卫生机构的家庭医生团队在签约居民中开展危险因素调查和高危人群评估，对被认定为高危可疑的对象进行健康状况调查，给出明确诊断和针对性综合健康干预建议，提供健康指导并持续随访。经筛查发现的患者，及时通过社区向上级医院转诊治疗，再转回社区卫生服务机构进行全程综合管理，最终降低心脑血管疾病、肿瘤等威胁全人群重大疾病的致残率和死亡率，降低患者医药费用负担。形成以危害全人群健康的重大疾病筛查为重点的区域慢病协同防治体系。

1.2.1.2 健康市民“531”行动倍增计划 该计划是健康市民“531”行动计划的科学延伸，通过建立专科专病医联体、规范五大类健康问题（儿童/成人呼吸系统慢病、全人群睡眠障碍、中老年骨质疏松和骨关节炎、儿童生长发育异常以及成人高血压、糖尿病、高脂血症临界）的社区筛查防治点和区域医疗中心的分工协作机制，基层医疗卫生机构对签约人群进行筛查、对高危人群进行转诊，做到“六个一”的健康管理综合服务，进一步促进市民健康管理综合服务平台的转型升级，促进分级诊疗制度的落实。通过家庭医生签约的形式为每1位签约对象建立一套完整的和个性化的健康管理计划，对目标人群分别进行家庭、社区和医院相应的健康管理、高危因素控制、疾病治疗管理等综合服务。

1.2.2 推动医院与基层医疗卫生机构的医疗合作 按照“政府主导、尊重历史、自愿组合、方便居民”的原则，苏州市根据区域内医疗资源的规划布局，积极推进医疗服务集团化及合作办医发展模式，鼓励综合医院、专科医院与基层医疗卫生机构组建医联体或医疗保健集团，形成基层医疗卫生机构和医院的利益共同体，在能力提升、人才培养、双向转诊、专家支基、分工协作、急慢分治上明确相应职责，推动优质医疗资源下沉、提升基层医疗卫生机构的总体服务水平。推进医疗资源纵向联合，以三级医院为核心、二级医院为纽带，组建1+1（N）+X 或1+X 形式的医联体，建立多种形式的以合作多赢为导向、以专科建设和专业带动为支撑的利益共同体。在县域内推行一体化管理，探索成立联合体管理委员会，上级医院派驻副院长和团队直接参与基层医疗卫生机构管理，推进人财物统一调配的紧密型医联体建设，实现医院管理、诊疗服务、人才资源、信息系统、大型设备等资源共享、上下贯通。苏州市辖各市（区）均建立了由三级医院+二级医院+社区卫生服务中心的医联体，全市共计建成23 家医联体，137 家医疗机构参与。同时，下发《关于推进苏州市医疗卫生机构实施双向转诊的指导意见》，明确了二三级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊关系，优化双向转诊方案和流程，医院设专门窗口专人负责双向转诊接诊，建立切实有效、便捷的双向转诊绿色通道。

表1 2013—2017年苏州市居民主要疾病死因（前10 位）Table 1 Top 10 leading causes of death in Suzhou' residents between 2013 and 2017

图1 心脑血管疾病筛查工作流程Figure 1 Workflow of cardiovascular and cerebrovascular diseases screening

1.2.3 开展基层医疗卫生机构特色科室建设 为进一步提高基层医疗服务能力，苏州市自2015年开始在全市范围内的乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展特色科室创建工作。利用相应的资源开展特色科室建设，鼓励有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心在达到基本标准的基础上，通过引导基层医疗卫生机构与上级医疗机构多方的紧密合作，以对口支持、建立纵向协作关系等形式，开展相应专科建设，帮助社区卫生服务机构提高服务能力和服务水平，加强基层医疗卫生机构的医疗服务能力。市级层面还出台了《苏州市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）特色科室评估标准》（苏卫计社区〔2017〕9 号），经过了多年创建工作，初步实现了以点带面、全面提升的整体效果。全市共建成10 家省级乡镇卫生院特色科室，共有27 家科室创建成为苏州市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）特色科室，17 家科室被命名为市级特色科室建设单位。通过近几年的努力，苏州市基层医疗卫生机构综合目标改革已经基本完成，新的运行机制已经建立。通过特色科室创建，探索了乡镇卫生院、社区卫生服务中心可持续发展的新途径。促进基础设施、专业技术队伍、服务能力与水平、医疗质量与安全4 个方面的建设与管理，优化绩效考核，激发基层医疗卫生机构活力，提高服务能力与水平。

在保证三级医疗卫生网络稳定的前提下，结合城乡一体化建设要求，进一步拓展医疗业务范围，提高急危重症的判断和初步抢救能力，全市1/3 的乡镇卫生院能开展二级手术，个别乡镇卫生院能开展三级手术，有效缓解了县级医疗机构的就医压力。

1.2.4 注重基层医疗卫生机构内涵建设，提高社区卫生服务质量 基层卫生人才培养是基层卫生事业发展的核心。2013年起苏州市实施社区卫生人才提升工程——“双百双千”工程，即通过5年左右的时间培养100 名优秀的社区卫生服务中心管理骨干、100 名特色科室的建设技术带头人、1 000 名规范化培养的全科医生及 1 000 名社区专科护士。共派出145 名管理人员和骨干技术人员分别到北京市、上海市等地区进行为期1 个月的学习，取得了良好效果。2014年以来又分别选送多名全科医生至美国、英国、我国台湾地区等进行深度进修，以进一步提升全科医生的服务能力。

1.3 提供签约服务的技术支撑 苏州市以卫生信息化为支撑推进区域医疗资源的协同共享、签约服务质量提升及签约双方的良性互动。一是整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源向基层医疗卫生机构开放；二是探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享；三是完善家庭医生签约服务必需设施设备的配备，苏州市的各市（区）均为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等；四是构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同；五是通过远程医疗、即时通信等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流与业务指导；六是通过智能客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利；七是积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送及健康信息收集等服务，增强居民对于签约服务的获得感。

推动电子健康档案向签约居民开放。切实发挥电子健康档案在基本公共卫生服务和健康管理中的基础支撑和便民服务作用，根据各地区基层信息化和电子健康档案建设水平以及居民健康服务实际需求，以高血压和糖尿病等慢性病患者、孕产妇、0～6 岁儿童、65 岁以上老年人等重点人群为突破口，通过智能客户端、APP、网站等形式，在保障个人信息安全的情况下，推进电子健康档案向签约居民开放，方便居民查询自身健康信息，调动其参与自我健康管理的积极性，提高其获得感。

张家港市启动实施了全市大病困难群众家庭医生签约服务工程，并被市委市政府列为2016年第1 号民生实事项目。2017年又推出6 个签约服务包，开展签约收费服务。姑苏区将8 类困难群体和心脑血管高危人群纳入重点签约对象，把新增的部分基本公共卫生服务项目经费和高危人群管理费用作为签约服务费，由签约服务团队自主分配，有效提高了签约积极性和管理有效性。

2 苏州市开展家庭医生签约服务的主要成效

2.1 居民健康指标 “十三五”以来，苏州市居民各项健康指标均保持较高水平。2017年，全市人均期望寿命为83.04 岁（达到发达国家平均水平），较2015年提高0.17 岁；婴儿死亡率、5 岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率分别为2.05‰、3.08‰、7.38/10 万，均保持在较好控制水平［8-10］。

2.2 家庭医生签约情况 截至2017年底，苏州市签约人数达334.61 万人，签约率达31.4%，重点人群签约率达62.83%，越来越多的居民享受到了家庭医生带来的个性化、连续化、专业化的健康管理［8-10］。

2.3 基层卫生人才建设情况 截至2017年底，全市基层医疗卫生机构医技人员总数达到18 594 人，按常住人口计算，2017年每万人口基层卫生技术人员17.48 人，较2015年提高56.35%。截至2018年底，全市全科医生总数3 788 名，按常住人口计算，每万人口全科医生3.53 名，提前2年实现江苏省卫生健康事业高质量发展的“健康服务能力”的关键指标［8-10］。

2.4 基层医疗卫生机构的医疗能力 全市基层医疗卫生机构诊疗比例逐年提升，2017年基层医疗卫生机构年完成的门急诊量同比上升11%，县域内就诊率达到91%［8-10］。居民就医理念开始转变，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式初步建立（见表2）。

2.5 区域慢病协同防治体系建设情况

2.5.1 三大类疾病危险因素筛查情况 2017—2018年苏州市86 家社区卫生服务中心转型提升为市民健康管理综合服务平台，2017年全市基层医疗卫生机构为签约居民完成心脑血管筛查53.8 万人次，发现高危人群2.61 万人；完成肿瘤高危筛查3.5 万人次，发现各类肿瘤高危人群2 527 人；完成孕产妇产前筛查12.5 万人次，发现高危孕产妇8 048 人。

2018年，全市基层医疗卫生机构为签约居民完成心脑血管筛查51.8 万人次，89 850 人明确为脑血管高危，占17.34%。86 978 人明确为心脏疾病高危人群，占16.79%。合并两种疾病高危人群45 581 人，占8.80%。其中脑血管高危人群中已有39 167 人接受了颈动脉超声检查，阳性率达50.29%；心血管高危人群中已有 8 527 人接受了心脏超声检查，阳性率达54.72%。心脑血管疾病高危人群管理数66 966 人，签约数53 663 人。肿瘤高危人群筛查共筛查42 275 人，其中筛查出肺癌高危因素2 579 人，胃癌高危因素7 588 人，肝脏高危因素2 603 人，结肠癌高危因素5 635 人。肿瘤高危人群管理数14 909 人，签约数13 885 人［8-10］。

2.5.2 居民电子健康档案建设情况 截至2017年底，苏州市居民电子健康档案建档率为83.94%、健康档案使用率62.85%；自2015年苏州市居民电子健康档案向签约居民开放以来，访问人次已经达到200 万［8-10］。

2.5.3 重点人群健康管理情况 0～6 岁儿童保健管理率达96.32%；老年人健康管理率达73.52%；高血压患者、2 型糖尿病患者规范管理率分别达70.91%、69.33%；重性精神疾病患者规范管理率达92.29%；肺结核患者管理率达到100%［8-10］。

表2 2014—2017年基层医疗卫生机构诊疗人次、病床使用情况Table 2 Number of visits and occupancy rate of beds in primary healthcare institutions in Suzhou from 2014 to 2017

（1）2018年高血压、糖尿病的整体管理率、规范管理率、控制率均高于2017年，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。（2）签约高血压患者的2018年管理率、规范管理率、控制率均高于2017年，签约糖尿病患者的2018年管理率、控制率高于2017年，差异有统计学意义（P＜0.05）；但签约糖尿病患者的2018年规范管理率与2017年比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。（3）未签约高血压患者2018年管理率高于2017年，但规范管理率、控制率低于2017年，差异有统计学意义（P＜0.05）。未签约糖尿病患者2018年管理率、控制率高于2017年，差异有统计学意义（P＜0.05）；但规范管理了与2017年比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

2.5.4 其他公共卫生服务情况 传染病、突发公共卫生事件报告率分别达99.95%、100%［8-10］。全市基本公共卫生服务各项工作任务全面完成，基本公共卫生服务均等化水平不断提升。

3 苏州市开展家庭医生签约服务的尚存不足及进一步工作计划

3.1 绩效考核和绩效分配缺乏有效激励 一是各市（区）对家庭医生激励政策的执行情况参差不齐，部分市（区）未明确签约服务费不纳入基层绩效工资总量政策；二是基层绩效工资水平仍较低；三是基层医疗卫生机构内的绩效分配未真正与签约服务数量、质量紧密挂钩，影响了家庭医生团队成员参与家庭医生签约和服务的积极性。下一步应加快政策落地，落实“两个允许”，提升基层绩效工资总量，加大基层绩效工资自助分配力度，突出绩效激励分配，真正实现有效激励。

3.2 签约居民的重点疾病筛查项目间尚存不平衡 从全市情况来看，签约居民在心脑血管疾病筛查与肿瘤筛查的依从性上存在较大差异，重点疾病筛查项目间不平衡：心脑血管疾病筛查项目完成总体情况明显好于肿瘤筛查项目。下一步还需进一步完善规范肿瘤筛查项目，进一步加强市级区域肿瘤诊疗中心、肿瘤医院、综合医院肿瘤科、基层医疗卫生机构、康复医院、安宁疗护中心为主体的肿瘤诊疗和康复体系建设、肿瘤专科专病医联体建设；进一步完善肿瘤筛查路径、技术规范、质量控制体系；加大相关专科、基层医疗卫生机构全科医生培养力度，促进肿瘤筛查项目更科学、规范的开展，提升签约居民的健康水平。同时，建立对签约居民的筛查效果评价、成本-效益评价的科学评价体系［11］，以进一步提升项目实施效果。

4 关于苏州市开展家庭医生签约服务的思考

当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践表明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径［12］。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，真正让群众拥有健康“守门人”，增强群众对医改的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

表3 2017、2018年苏州市主城区高血压、糖尿病患者的健康管理情况比较〔%（n/N）〕Table 3 Health management of hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

表4 2017、2018年苏州市主城区签约高血压、糖尿病患者的健康管理情况比较〔%（n/N）〕Table 4 Health management of contracted hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

表5 2017、2018年苏州市主城区未签约高血压、糖尿病患者的健康管理情况比较〔%（n/N）〕Table 5 Comparison of health management of non-contracted hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

苏州市在推进家庭医生签约服务的过程中，主要从健全完善签约服务的相关配套政策、全面提升基层医疗卫生机构的服务能力和提供签约服务的技术支撑等几方面做了重点突破，取得了较为满意的成效。政策是导向、是引领。苏州市针对分级诊疗制度建立和家庭医生签约服务中的突出问题，如基层卫生人才匮乏、基层人事分配制度不健全、基本药物不能满足需求等［13］，通过加强政府层面的组织领导、注重部门协调，不断完善相关配套政策，从编制、医保、财政投入、价格、基本药物保障等方面采取措施，全面深化基层医疗卫生机构综合改革，落实管理体制、人才培养、绩效考核等改革措施，不断充实以全科医生为主的基层医务人员队伍、调动基层医务人员积极性、激发基层医疗卫生机构的活力。

另外，苏州市家庭医生签约服务最大的特色和亮点是将健康市民“531”行动计划、健康市民倍增系列“531”行动计划等医改重点项目融入家庭医生签约服务，不断优化签约服务内涵，满足居民多样化医疗服务需求。从影响苏州市市民健康的主要健康问题入手，通过肿瘤、心脑血管疾病等疾病危险因素筛查，建立一个社区健康管理综合服务平台，形成“社区筛查预防-智慧急救-多中心协同救治”的分级防治体系，从而有效提升签约居民乃至全人群的健康水平。一方面，通过提升签约居民健康认知水平，加强了对其主要健康影响因素的早诊断早治疗，降低了发病率、致残率、死亡率；另一方面，通过实施项目提升了社区卫生服务机构医务人员特别是全科医生的个性化健康教育能力、精准化疾病筛查能力、规范化疾病诊疗能力及综合健康管理能力。这种健康管理的模式得到了签约居民的普遍好评和积极参与，而随着工作地不断深入推进，其卫生经济效益也将日益凸显。

在家庭医生签约服务的支持体系中，苏州市的分级防治综合医疗卫生体系建设尤为重要，其以市民健康为根本追求，以重大疾病防治为问题导向，组建医联体、医共体及专科专病医联体，为居民提供疾病预防、筛查、诊断治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务，全方位、全周期保障市民健康；并为家庭医生为签约居民提供优质医疗资源和技术支持，提高签约服务的吸引力。在签约的过程中还要充分利用“互联网+”、区域卫生信息平台、远程医疗等新技术［14］，提高家庭医生、二级以上医院医生与签约居民之间的服务、互动效率，节约成本、改善居民感受度、提升医务人员绩效。