贵阳市白云区居民健康档案建设现况调查

王世梅 ，王晓晖 ，周艳霞 ，吴红涛 ，林 燕 ，龙登辉

(1.贵阳市白云区大山洞社区卫生服务中心,贵州 贵阳 550014;2.贵阳护理职业学院,贵州 贵阳 550081;3.贵阳市白云区疾病预防控制中心,贵州 贵阳 550014)

居民健康档案是基层医疗卫生机构通过门诊、入户、进社区等方式为城乡居民提供卫生服务过程的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录［1］。居民健康档案包括个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。为辖区居民建立统一规范的居民健康档案是国家基本公共卫生服务项目的重要内容之一。为提高居民健康档案的管理及利用水平,促进基本公共卫生服务发展,笔者于2018年6—7月对贵阳市白云区居民健康档案建设情况进行调查。

1 对象与方法

1.1 对象

贵阳市白云区辖区共10家基层医疗卫生机构,其中社区卫生服务中心和乡镇卫生院各5家。调查对象为健康档案管理人员、负责人及辖区居民。

1.2 方法

采用现况研究的普查方式对贵阳市白云区辖区10家基层医疗卫生机构居民健康档案建设情况进行调查。居民满意度调查采取多级抽样方法,城市及乡镇居民各200人,发放问卷400份,问卷有效率为100.00%。

根据文献和本地实际情况自制问卷,按照调查对象将问卷分为3种,即公共卫生工作人员问卷、基层医疗卫生机构负责人问卷及社区乡镇居民问卷。调查内容:(1)基层医疗卫生机构基本情况;(2)基层医疗卫生机构居民健康档案建设现状,即健康档案的建立、管理及使用情况;(3)居民对健康档案的满意度。评价指标［2］:(1)电子健康档案建档率(建立电子健康档案人数/档案总份数×100%);(2)健康档案使用率(有动态记录的档案份数/档案总份数×100%),有动态记录的档案是指一年内与患者的医疗记录相关联和(或)有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。资料收集方式包括自填问卷、访谈及座谈会等。制作调查工作手册,对调查员进行统一培训,测试合格后开展调查工作。开展预调查,针对出现的问题及时完善问卷。问卷回收后,由专业人员进行核查,对缺项、错填等及时补正,以保证问卷质量。

1.3 统计学分析

运用Excel软件建立数据库,进行数据整理;运用SPSS 23.0软件进行数据分析,定性资料采用率描述,两种率的比较采用χ2检验,检验水准为0.05。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构基本情况

白云区辖区共10家基层医疗卫生机构,5家社区卫生服务中心中,2家为公立性质,其余3家分别为个体承办、企业承办及社会承办;5家乡镇卫生院均为公立性质。10家基层医疗卫生机构均为医疗保险定点机构,辖区常住人口283 900人,每家卫生服务机构平均服务28 390人(见表1)。

表1 贵阳市白云区基层医疗卫生机构基本情况

2.2 居民健康档案建设情况

10家基层医疗卫生机构均为电子档案与纸质档案并用,两家档案管理系统与临床业务联通。共建立居民电子健康档案208 300份,建档率、平均合格率及利用率分别为73.37%、72.26%及50.86%;社区卫生服务中心与乡镇卫生院的建档率差异无显著性(P＞0.05),合格率及利用率高于乡镇卫生院(P＜0.05)。10家基层医疗卫生机构的高血压患者健康档案共16 545份,建档率31.39%;糖尿病患者健康档案4 979份,建档率24.54%。社区卫生服务中心老年人建档率及高血压患者建档率均高于乡镇卫生院,而糖尿病患者建档率低于乡镇卫生院(P＜0.05),见表 2。

表2 白云区基层医疗卫生机构居民健康档案建设情况(%)

2.3 居民满意度

居民满意度为95.50%,社区居民及乡镇居民的满意度分别为95.20%及96.00%,差异无显著性。

2.4 健康档案管理人员基本情况

10家基层医疗卫生机构均配有一名健康档案管理人员,均为兼职。10名健康档案管理人员的平均年龄为30.7岁,其中,护理专业8人,公共卫生管理专业1人,经济管理专业1人;大专6人,本科2人,中专2人。

3 讨论

3.1 白云区居民健康档案建设存在城乡不均衡现象

3.1.1 社区卫生服务中心居民健康档案合格率高于乡镇卫生院 调查显示,社区卫生服务中心居民健康档案合格率及利用率均高于乡镇卫生院,原因可能是:(1)服务对象不同。社区卫生服务中心的服务对象为城市社区居民,而乡镇卫生院的服务对象为农村居民,一般而言,社区居民的文化素质及健康意识高(强)于农村居民,对健康档案的认可度及接受度也高于农村居民,因而在建档过程中,社区居民更愿意配合,提供的信息资料更全面、质量更高。(2)档案建立者不同。社区卫生服务中心的建档工作由从事基本公共卫生服务的医务人员承担,他们全程参与从建档、录入及后续的质量考核等一系列工作,在各环节把控档案质量。乡镇卫生院的建档工作由村卫生室的村医完成,档案建成后,交乡镇卫生院医务人员录入、整理,接受上级部门考核时,多数村医不在考核现场,一般是乡镇卫生院的医务人员接受考核,如果后者未能将档案考核中存在的问题及时反馈给村医或反馈不到位,就可能导致问题持续存在。

3.1.2 社区卫生服务中心居民健康档案利用率高于乡镇卫生院可能的原因为档案管理机制不健全及村医工作繁重。农村居民的健康档案由村医建立,纸质及电子档案均上交乡镇卫生院,由乡镇卫生院医务人员录入和管理,村卫生室并未建立档案管理系统,导致农村居民在村卫生室就诊时健康档案与患者“分家”的状况。当农村居民信息发生变化时,档案信息无法进行及时更新。此外多数村医既要承担繁重的医疗工作,又要负责公共卫生工作,由于精力有限,往往会影响健康档案建设等基本公共卫生服务工作的开展。如果村医未能及时登记接诊记录、更新健康档案信息,势必造成“死档”及“信息孤岛”,从而影响乡镇卫生院健康档案利用率。社区卫生服务中心的健康档案由医务人员直接建立及管理,当城市居民就诊或重点人群接受访视时,医务人员能及时更新档案信息,提高了健康档案利用率。

3.1.3 社区卫生服务中心老年人及高血压患者建档率高于乡镇卫生院 调查结果显示,社区卫生服务中心老年人及高血压患者建档率高于乡镇卫生院的原因有以下几方面:(1)社区老年人及慢病人群对健康的关注度、需求度更高,健康管理依从性也更高。(2)社区卫生服务中心与乡镇卫生院的健康管理机制不同。社区卫生服务中心重点人群的健康管理由医务人员从建档、资料管理、体检、随访、健康指导等进行全程跟踪,一般不会出现脱节及信息不对等现象;农村居民重点人群的建档及随访管理由村医完成,老年人体检由乡镇卫生院完成,导致重点人群相关信息不连续、不对等、反馈不及时。乡镇卫生院糖尿病患者建档率高于社区卫生服务中心的原因,有待进一步研究和探讨。

3.2 居民满意度较高

调查结果显示,白云区居民对健康档案满意度较高,为95.50%;社区及农村居民满意度分别为95.20%、96.00%,差异无显著性。随着国家基本公共卫生服务的持续推进,居民对基本公共卫生服务的接受程度和认可度也越来越高。特别是经济条件相对较差的农村居民,对于能免费享受的基本公共卫生服务的认可度和满意度均明显提高。

3.3 建议

3.3.1 加强健康档案管理制度建设 完善健康档案管理机制,做好顶层设计,从制度层面加强乡镇卫生院健康档案建设工作,通过卫生行政机构构建各机构互动协调管理体系,加强公共卫生机构对社区卫生服务中心和乡镇卫生院建档的指导［3］。实现档案建立、录入、管理及考核工作一体化,在基层一线完成录入及考核,优化建档流程,提高档案合格率及利用率。

3.3.2 加强信息化建设 从某种程度上讲,电子档案就像“血细胞”,要想使其变成“活档”,还需要流动的“血管”——网络、数据交换的“心脏”——信息平台,只有依托信息平台,将纸质档案电子化,使其在卫生信息系统流通起来,才能避免“信息孤岛”［4］的产生,进而提高健康档案使用率［5］。

3.3.3 加强基层公共卫生人才队伍建设 调查结果显示,白云区10家基层医疗卫生机构健康档案管理人员均为兼职,8人为护理专业,1人为公共卫生专业,1人为经济管理专业,学历以大专为主。为节约人力资源成本,基层医疗卫生机构的健康档案管理人员常常兼职其他工作,岗位安排及人员配置不合理,这也在一定程度上影响了健康档案的精细化和规范化管理。建议完善用人机制,加强基层公共卫生人才队伍建设,培养既懂信息管理,又懂公共卫生知识的复合型人才,提高健康档案建设水平。