职工医疗保险个人账户的制度逻辑、现实困境及优化路径

2019-07-15田先荣

中共乐山市委党校学报 2019年3期

摘要：我国现行的城镇职工基本医疗保险个人账户存在互助共济性不足、大量资金沉淀与贬值、医保整体抗风险能力削弱以及功能异化等较为严重的问题，制约着职工医疗保险制度的公平有效运行。因此，需要从降低划入个人账户缴费比例、扩大支付范围、完善使用功能、逐步建立和推广门诊费用统筹制度等方面对个人账户进行改革优化。

关键词：个人账户;制度逻辑;实践困境;优化路径

中图分类号：C91 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1009-6922.2019.03.018

文章编号：1009-6922（2019）03-98-06

一、引言

1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号文件），标志着我国城镇职工基本医疗保险制度改革的全面展开，并逐步实现了由公费医疗和劳保医疗向社会医疗保险制度的历史性转变。我国城镇职工基本医疗保险制度借鉴新加坡保健储蓄计划的经验，并参考城镇职工基本养老保险改革的做法，实行“统账结合”的制度模式，形成医疗保险个人账户和社会统筹基金，由参保职工和用人单位共同承担基本医疗保险缴费。职工医保制度设计的初衷在于通过社会统筹基金的横向互济来分散疾病带来的财务风险，通过个人账户的纵向积累增强个人责任意识，约束患者过度医疗的行为，防止医疗费用的恶性膨胀，在制度改革中体现“公平和效率兼顾”的原则。

城镇职工基本医疗保险制度建立和运行二十年以来，与我国社会主义初级阶段生产力水平基本相适应，实现了医疗保障制度的顺利转型和平稳过渡，有力地保障了广大参保职工的基本医疗需求。职工医保个人账户在制度设计之初就被赋予了激励性、约束性、积累性和支付性等政策功能，实践也证明个人账户是在强化职工责任意识、激励职工参保缴费、减少医疗资源浪费和抑制医疗费用恶性膨胀等方面取得了一定的成效。但是随着制度的运行，个人账户的弊端也逐渐显现，资金积累沉淀过多、互助共济性不足、不合理的使用和监管困难等逐渐暴露出的问题不容忽视。当前广大人民群众面临的“看病难、看病贵”问题还没有得到根本性的解决，个人账户是否实现了制度设计所追求的“公平”与“效率”引发了理论界和实务界的广泛争议，其改革与发展也受到社会公众的高度关注。

二、建立职工医疗保险个人账户的制度逻辑

（一）明确个人责任，激励职工参保缴费

我国的医疗保险制度改革是伴随着经济体制改革进行的。在计划经济时代，国营企业和部分集体企业实施“劳保医疗”制度，统包职工及其直系亲属和退休人员的医疗费用，是典型的“企业保险”模式，这造成国家财政和企业负担沉重，制度本身运行也面临困境。上世纪90年代，随着社会主义市场经济体制逐步建立和国有企业改革步伐加快，我国提出了“效率优先，兼顾公平”的改革理念，国家和企业“大包大揽”的社会保障体制进行配套改革，医疗保险制度也由劳保医疗转向社会医疗保险。由“企业保险”向“社会保险”的转型，要求国家、企业和个人之间进行责任分担，通过个人缴费明确个人在医疗保险制度上承担的责任。但是考虑到由劳保医疗的“企业统包”转变到社会医疗保险的缴费制，职工可能会认为自身利益受损，在观念上难以接受，会产生抵触情绪，增加旧制度向新制度的转轨的阻力。为了减小改革阻力，在职工医疗保险制度上设立了个人账户，明确个人账户的个人所有权，建立自我保障意识，在制度上起到提高劳动者积极性、激励职工参保缴费、扩大制度覆盖面的作用。实践也证明，个人账户在推动制度平稳转型和参保扩面上发挥了不可替代的重要作用。

（二）通过机制设计，约束过度医疗行为

医疗保险市场存在明显的信息不对称特征，这必然产生道德风险。在参加医疗保险的情况下，医疗保险的“第三方支付”机制对疾病造成的医疗费用进行分散和补偿，客观上降低了医疗服务价格，导致对医疗服务的过度需求。参保人一旦患病，可能会比在未参保的情况下消费更多的医疗服务，使用更昂贵的治疗药物和设备，消耗更多的医疗资源，导致“小病大养”“小病大治”“门诊挤住院”等不合理的就医行为，由此便产生医疗需方的道德风险。我国职工医疗保险设置社会统筹账户和个人账户，明确个人账户资金为参保人个人所有，“小病”门诊费用由个人账户支付，不足部分需要参保人自行承担;“大病”住院费用在起付线以下部分可由个人账户支付，起付线以上部分由统筹基金按照一定比例进行补偿。在这种“统账结合”的机制设计下，医疗费用越高，个人账户需要分担的部分也随之提高。由于个人账户所有权明晰，为了减少个人账户资金的支出，作为“理性人”的患者将会减少不合理的医疗消费。因此个人账户在政策设计上被赋予了约束患者不合理就医行为和道德风险、抑制医疗费用膨胀的功能。

（三）作为医疗储蓄账户，应对人口老龄化风险

疾病的发生具有不确定性，这种不确定性造成个人效用和福利水平的损失。为了应对可能发生的疾病风险，可以提前对医疗费用进行一定的积累，从而增加确定性。医疗保险个人账户的实质就是一个医疗资金储蓄账户，当参保人处于年轻或健康状态时，按照工资比例划入个人账户的资金将会进行积累，多缴多得，体现“效率优先”的理念;当参保人处于年老或发生疾病状态并产生医疗费用时，患者用个人账户所积累的资金支付一部分医疗费用，这是一种年轻向年老、健康向疾病、现时消费向将来消费的纵向资金分配与平衡策略，以期为抵御将来可能发生的医疗财务风险提供一定程度的保障。从上世纪90年代开始，我国逐步进入老龄化社会，考虑到老年人面临更大的疾病风险，日常小病、慢性病和大病发生的概率也都比较高，更需要提前做一定的積累。因此通过个人账户的强制性自我储蓄为将来年老患病预先储备医疗资金，可以起到减轻统筹基金和财政医疗负担的作用，在一定程度上缓解老龄化带来的医疗费用支付压力。

（四）支付门诊费用，降低管理成本

支付功能主要是指用个人账户内储蓄积累的资金支付小病或门诊费用，也是个人账户最直接的政策功能。如果制度上不设置个人账户，对所有的医疗费用都纳入统筹基金的补偿范围，则患者的每一笔医疗费用不论大小都需要经过医疗保险机构的审核与报销或者支付程序，会产生较高的管理成本，影响医疗保险制度的运行效率;或者为了提高效率而控制管理成本，通过划分门诊与住院的方式，保“大病”而对“小病”不纳入补偿范围，则会制约医疗保险制度的保障覆盖面，这样便产生了制度运行成本与保障覆盖面之间的矛盾。尤其是对于老年人来说患有小病和慢性病是较为普遍的现象，小病就诊频率高、慢性病要长期治疗，从长期来看门诊费用也较高，但是由于无需住院，无法获得统筹基金的补偿。个人账户制度设计的初衷是利用积累资金支付此类小病、慢性病的门诊医疗费用，能够在一定程度上保障患者医疗需求、减轻患者医疗负担的同时，通过个人账户支付的简易程序，降低医疗保险基金的管理成本，提高制度运行效率。

三、职工医疗保险个人账户的现实困境

（一）不具有互助共济属性，缺乏风险分担机制

“互助共济是一种精神，也是处理风险的有效方法，互助共济性是社会保障的天然属性。”医疗保险个人账户所有权明确，具有明显的私人物品属性，实质上是强制医疗储蓄账户，不具有互助共济功能，与社会保障的互助精神相矛盾。医疗保险倡导的互助共济实际上是一种社会资源的再分配，表现为高收入者向低收入、年轻人向老年人、健康者向患病者的再分配，用于分散疾病给参保人带来的财务风险，保障其基本的医疗需求。但是在个人账户作为参保人的私人物品，互助共济和再分配功能缺失，助长了个人主义、利己主义而忽视了集体主义与公益精神;由于个人账户的收入和积累与工资水平、年龄和健康状况等因素相关联，造成高低收入者之间、年轻人和老年人之间、健康者和患病者之间获得医疗保障和健康机会的不平等，有悖健康的普惠性和平等性。因此從学理上来看，个人账户与社会保险的互助共济性相矛盾，无法在参保群体间起到分散医疗风险的作用。

（二）大量沉淀与贬值，资金利用效率低下

长期以来，城镇职工医疗保险个人账户都有大量的资金结余，并且每年都保持着高速的增长（见表2），2010年我国职工医保个人账户累计结余1734亿元，2013年累计结余达3323亿元，至2016年已经达到5200亿元，占职工医疗保险基金总结余（个人账户+社会统筹基金）的比重高达57%—75%，个人账户结余占据了职工医保基金总结余的一半以上。此外，由于个人账户利息收益率远低于通货膨胀带来的物价上涨指数（CPI），个人账户沉淀的资金面临着大幅度贬值的风险。一方面，当前我国医疗保险的保障水平并不高，“因病致贫”“因病返贫”现象仍然存在，群众看病难、看病贵等问题还没有得到根本性解决;另一方面，个人账户作为整个医保基金的一部分，大量资金沉淀未得到有效利用，造成福利和效用的损失，使医疗保险基金的使用面临效率低下的局面。

（三）限制统筹基金规模，医保抗风险能力削弱

按照职工医疗保险“统账结合”的筹资模式，职工医疗保险的缴费率一般为工资的8%，其中个人缴纳2%，用人单位缴纳6%。个人缴费部分全部进入个人账户，用人单位缴费部分按照25%—35%的比例划入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。由此可计算出划入个人账户的资金约为工资的3.5%—4.1%左右，占职工医疗保险缴费总额的43.7%—51%左右。按照各地一般将用人单位缴费的30%左右划入个人账户的做法，个人账户占据了整个医保基金缴费收入的比重达到47%。个人账户划入比例的不同将对统筹基金的运行和平衡产生较大的影响，这与部分地区统筹基金不足具有直接的关联性。此外，近年来为了解决群众看病难、看病贵的问题，我国将许多医保目录外的病种和药品纳入医保支付目录，由统筹基金进行补偿和支付，这在一定程度上对医保统筹基金的支付能力提出了更大挑战，事实上也有部分地区已经出现统筹基金当期收不抵支和累计结余穿底的情况。大量个人账户资金的沉淀和贬值严重削弱了医疗保险的支付保障能力和整体抗风险能力。

（四）功能异化和浪费严重，存在监管难题

现阶段我国民众的保险意识和互助精神比较缺乏，没有真正理解个人账户的作用和意义，医保卡变成“购物卡”的情况较为普遍，导致个人账户存在较为严重的功能异化和浪费现象。很多群众利用医保卡中的积累的个人账户资金购买营养品、化妆品和生活用品等非医疗物品，甚至出现个人、药店和药贩子倒卖药品获利等非法套现行为，存在严重的道德风险。国家审计署对28个省、166个市和569个县2015年和2016年上半年的医保基金管理使用情况进行抽查审计，抽查共涉及资金3433.13亿元，3715个定点医疗机构和2002个定点零售药店以及其他相关单位，审计发现1.4亿元医保个人账户资金被套现或用于非医疗物品支出。然而当前对医保卡个人账户的监管存在制度漏洞、信息系统不完善、监管责任推诿等问题，对这类行为的监管有着很大的难度和较高的成本，对个人账户资金使用存在监管上的困难。

四、职工基本医疗保险个人账户的优化路径

城镇职工基本医疗保险个人账户在实践中暴露出诸多缺陷，对个人账户进行改革已经成为理论界和实务部门的一种共识，但是当前对待个人账户具体改革方式并未形成统一的观点，主要存在两种主张：一是彻底取消个人账户，将个人缴费和单位缴费全部纳入社会统筹基金，增强互助共济性，提高制度运行效率;二是短时间内取消个人账户难度较大，应该在暂时保留的同时进行调整和改革。个人账户虽然存在互助共济性不足、运行效率低下、限制统筹基金支付能力及存在严重的功能异化等问题，但是在强化职工参保缴费意识和约束不合理的医疗费用膨胀等方面发挥着一定的作用，改革不可能一蹴而就，有计划有步骤地进行完善也许是更好的选择。基于福利刚性原则和帕累托改进的需要，当前对个人账户应该采取“优化”而不是“取消”的渐进式改革。

（一）逐步降低划入个人账户的缴费比例

当前职工医疗保险缴费划入个人账户的比例过高，普遍达到缴费工资的3.8%，占缴费总额的47%左右，是产生职工医疗保险公平和效率问题的重要原因之一。因此首先应该降低用人单位缴费划入个人账户的比例，并逐步使用人单位和个人缴费部分全部进入社会统筹基金，弱化个人账户的积累功能，提高职工医疗保险基金的使用效率和增强互助共济性，实现向取消个人账户的平稳过渡，最终实现所有参保人之间风险共担。

（二）扩大个人账户使用范围

通过建立家庭账户，实行“家庭共享”政策，允许参保职工的配偶、子女和父母等家庭成员使用其个人账户支付医疗费用和购买药品，实现家庭层面的互濟和共享。由于参保职工和家庭成员在健康利益上是高度一致的，因此家庭账户在提高资金使用效率的同时也可以从主观上抑制参保人违规使用个人账户的冲动，维持个人账户的激励和约束功能。或者允许使用个人账户结余资金为家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险，从而有利于克服居民医疗保险在自愿参保政策下逆向选择严重的问题，提高基本医疗保险制度的覆盖面。

（三）完善个人账户的支付功能

当前个人账户只限于进行医疗领域的消费，但是基于人群的异质性，参保人年龄、收入和健康状况存在较大差异，导致个人账户资金的使用和积累多寡不均，并且无法调剂使用，没有实现整体的效用最大化。因此可以允许使用个人账户超过一定额度的结余资金购买商业健康保险，作为基本医疗保险的补充，有利于建立和完善多层次医疗保障体系，提高参保人抵御重大疾病风险的能力，例如广东、上海等地允许使用个人账户结余购买商业健康保险。或者用于疾病预防及健康管理方面，如宁波、成都等地则将个人账户投入到预防接种、定期健康体检和康复管理等领域。

（四）逐步建立和推广门诊费用统筹制度

门诊费用即通常所说的“小病”费用，主要由参保患者的个人账户支付或者自费。但是近年来随着慢性病患病率的提高和医疗费用的整体上涨，门诊费用也成为广大参保患者不小的负担，个人账户的积累资金在支付门诊费用时也显得入不敷出。因此不少地方已经探索和尝试将门诊费用纳入医保统筹基金补偿范围，对门诊费用个人账户支付不足部分由统筹基金进行支付，并设置门诊起付线和封顶线进行约束，在增强医保资金互助共济性的同时提高了使用效率。门诊费用统筹将是个人账户的改革方向，随着门诊统筹制度的逐步建立和完善，个人账户的功能将会弱化，为最终取消个人账户奠定基础。

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