超声检查对孕囊型及包块型剖宫产切口瘢痕妊娠的评估价值

傅 敏，郑春艳

(1.安吉县妇幼保健院 超声科，浙江 安吉313300；2.宁波市北仑区人民医院 超声科，浙江 宁波 315800)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊在子宫瘢痕位置着床，是临床发生率较低的剖宫产并发症。随着剖宫产率的不断提高，CSP发生率也逐渐增加[1]。CSP为异位妊娠，主要临床症状为女性急腹症或者停经以后阴道不规则流血等，少数CSP患者可出现子宫破裂、大出血，严重者可导致休克或危及生命[2]。及时有效地诊断CSP，对防止患者子宫破裂、大出血的发生以及预后均具有重要的临床意义[3]。本研究探讨CSP患者的超声诊断影像特点，以期为CSP患者治疗方法的选择提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料选取标准 选取2015年2月—2018年2月安吉县妇幼保健院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者120例，所有患者在入院治疗前2 d均已行超声检查。纳入标准：①既往已行剖宫产且再次妊娠患者；②HCG(血人绒毛膜促性腺激素)检查结果呈阳性者；③超声检查确诊为剖宫产术后切口妊娠者；④手术治疗后行病理检查均证实超声诊断结果者。排除标准：①伴有凝血功能异常或免疫系统疾病者；②精神异常无法配合诊断及治疗者；③仅行非手术药物治疗，未能进行手术治疗者；④无法获得完整临床相关基础资料者。

1.2 一般资料 根据超声影像特点将所有患者分为两组，其中A组63例，为孕囊型CSP，B组57例为包块型CSP。120例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者入院前均已停经，入院时有105例阴道不规则流血，76例有腹痛症状，103例妊娠超过3次。A组患者平均年龄33.49±4.23岁，平均孕次4.17±1.28次，剖宫产次数平均1.15±0.27次；B组患者平均年龄32.96±5.03岁，平均孕次4.29±1.46次，剖宫产平均次数1.37±0.66次；两组患者上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者本次妊娠与末次剖宫产相隔时间平均6.33±2.56年，B组平均4.53±3.11年，两组比较差异具有统计学意义(t=3.7129，P=0.041)。

1.3 超声检查 应用百胜Mylab60彩色多普勒超声诊断仪以及TOSHIBAISTYLE型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率：腔内(6 MHz～9 MHz)，腹部(4 MHz～6 MHz)。

超声检查时患者取膀胱截石位，行腹部超声前嘱患者适度充盈膀胱，而阴道超声前嘱患者排空膀胱。超声检查数值收集由2名高年资影像学医师完成。超声多切面扫查患者子宫、双侧附件等部位，检测出切口妊娠，观察妊娠物的准确位置，是否存在胎芽、胎心及其与患者膀胱的关系，对妊娠物的大小进行测量，观察妊娠物的内部及周围的血流状态。

1.4 观察指标 收集剖宫产术后切口瘢痕妊娠患者相关基础资料，同时记录患者入院时的血人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，HCG)指标水平，手术治疗过程中的出血量以及治疗后的临床疗效。临床疗效评估标准：临床症状明显改善，子宫出血量降低，HCG水平较入院时明显下降，保留子宫且出院后无需再次行手术治疗。超声检查方面，记录两组患者妊娠物体积，血流状态及肌层最薄处厚度。手术治疗过程中的出血量采用称重法(浸血纱布出血量的计算法)，即:失血量(g)=揩净全部失血后的纱布重量-干纱布重量(g) ，1 g=1 mL。

2 结果

2.1 手术治疗出血量、住院时间及治疗疗效 A组患者手术治疗出血量明显少于B组，治疗有效率高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术治疗出血量、住院时间及治疗疗效率比较

2.2 手术治疗出血量与各指标相关性分析 A组患者中，手术治疗出血量与入院时HCG水平、妊娠物体积、手术治疗前是否行宫动脉栓塞术相关(P<0.05)，与其他参数无关(P>0.05)；B组患者中，手术治疗出血量与妊娠物体积相关(P<0.05)，与其他参数无关(P>0.05)，详见表2。

表2 两组手术治疗出血量与各指标相关性分析

3 讨论

目前临床CSP发生率正呈逐年增加趋势，CSP发生率上升可能与以下原因相关：剖宫产在临床的应用率增加[4]；在子宫下段不成熟发育的情况下进行剖宫产手术，切口的单层缝合亦可能增加CSP发生率；剖宫产以及清宫次数较多时可损伤子宫内膜，切口肌层的血管生成不足，切口愈合效果不佳，促进了切口瘢痕的形成，当胚胎于下段瘢痕处着床时，因底蜕膜缺损，滋养细胞绒毛与肌层粘连或进一步植入，易导致子宫破裂或者大量出血，严重者可危及生命[5-6]。

多普勒超声是诊断CSP的有效方法[7]。本研究结果显示，B组患者手术治疗过程中的出血量明显多于A组患者，且B组治疗后的疗效相对较差。此结果可能与下列情况有关：由于孕囊胚胎在瘢痕处的发育度较低，或者在其生长发育过程中出现自然流产情况；相关检查误诊为宫内孕，给予相关非手术治疗后没有获得预期治疗效果；切口妊娠位置存在一定程度的肌层受损，清宫术或动脉栓塞术后使肌层的收缩能力降低，易引发血肿或者肿块形成。本研究结果中A、B两组不同类型CSP的妊娠物体积与手术治疗过程中的出血量具有相关性，与相关研究资料结果相符[8]。

动脉栓塞术是治疗切口妊娠的有效方法，对术中大出血的预防具有显著作用。本研究结果显示，动脉栓塞术可以在一定程度上减少手术治疗中的出血量。而动脉栓塞术对包块型CSP患者手术治疗过程中的出血量无明显作用[9]。

综上所述，多普勒超声检查可以有效诊断孕囊型及包块型剖宫产术后切口瘢痕妊娠，从而可以预防手术治疗过程中大出血以及不良结果的出现，临床价值显著。