多层螺旋CT血管造影对PCI患者术后支架内再狭窄的评估价值

施玲玲，姚丽娣

(湖州市中心医院 放射科，浙江 湖州 313000)

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是治疗冠心病常用的方法之一，10%～30%的患者术后因出现支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)而影响治疗效果[1]。目前，冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)检查是PCI术后ISR的诊断金标准，但其有一定的创伤性且费用较高[2]。多层螺旋CT血管造影是一种新型的影像学技术，具有可重复性、操作简单、显像清晰等优点而受到关注和重视[3]。本研究以CAG为对照，探讨多层螺旋CT血管造影对PCI患者术后ISR的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2018年3月湖州市中心医院PCI患者73例(共95枚支架)。纳入标准：年龄>18岁；PCI后均接受多层螺旋CT血管造影、CAG检查，且两者间隔<3个月；均接受调脂、抗血小板、抗凝、护心等规范化心血管疾病治疗；④无精神病病史。排除标准：有2次及以上PCI、冠脉搭桥术治疗史；碘过敏；有心、肝、肾等严重性疾病；④有严重心瓣膜病、急性冠状动脉综合征、心源性休克、血压不稳定(收缩压<100 mmHg)等疾病。所选患者男39例、女34例，年龄46～78岁、平均58.06±7.67岁，心绞痛42例、心肌梗死31例，病程1～9年、平均4.37±0.62年，支架数1～2枚/人、平均1.30±0.40枚/人。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 多层螺旋CT血管造影 采用日本东芝Aquilion ONE320排640层CT扫描机，检查前禁食4 h、舌下含服0.5 mg硝酸甘油5 min，先行心脏冠状动脉平扫，观察评估冠状动脉钙化及软斑块，并为增强扫描精确定位，设定扫描参数。扫描范围从气管分叉下方 1 cm 至膈肌水平，通过心电门控技术将冠状动脉及其分支进行图像重组重建及容积再现(VRT)、最大密度投影(MIP)、曲面重组(CPR)等心脏血管分析软件处理方法显示冠状动脉左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)等各血管分支(段)。

1.3 冠状动脉造影 采用飞利浦 Allura Xper FD20的DSA系统，做胸部正侧位定位相，选择与升主动脉根部齐平的层面，采用Judkin’s法取8个标准投照体位、左冠状动脉6个投照体位即左前斜位(LAO)45°+头、足20°，右前斜位30°+头、足20°，正位+头、足20°，右冠状动脉取2个投照体位，即左前斜位45°，右前斜位30°，必要时根据具体情况增加投照体位。

1.4 ISR标准[4]支架内的血管管腔狭窄超过50%和支架边缘5 mm范围内冠状动脉血管管腔狭窄50%以上。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，多层螺旋CT血管造影与冠状动脉造影评估支架内再狭窄效能的一致性采用Kappa检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 冠状动脉造影结果显示，73例(共95枚支架)PCI患者发生术后支架内再狭窄的为10例(共12枚支架)。支架内再狭窄组和支架内无狭窄患者性别、年龄、体质量指数、胆固醇、平均动脉压、原发病、病程、支架数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组PCI患者一般资料比较

2.2 多层螺旋CT血管造影对支架内再狭窄的评估效能 以冠状动脉造影为对照，多层螺旋CT血管造影评估支架内再狭窄的敏感度、特异度、准确度分别为91.67%(11/12)、92.77%(77/83)、92.63%(88/95)，一致性良好(K=0.872，P<0.05)，见表2、图1、图2。

2.3 多层螺旋CT血管造影对不同血管部位ISR的评估效能 多层螺旋CT血管造影评估LM和LAD支架内再狭窄的符合率均高于LCX和RCA，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 多层螺旋CT血管造影对支架内再狭窄的评估效能(枚)

A：支架内无狭窄；B：支架内狭窄。图1 冠状动脉造影检查结果

A：支架内无狭窄；B：支架内狭窄。图2 多层螺旋CT血管造影检查结果

表3 多层螺旋CT血管造影对不同血管部位ISR的评估效能

3 讨论

PCI通过置入支架可有效疏通梗死的血管而控制病情，但术中不可避免地会对血管内皮造成机械性损伤，同时血管骤然开通与血流恢复会造成再灌注而损伤血管内皮细胞，易刺激相关细胞因子、血管活性物质的释放，使纤溶、凝血系统激活，促使血小板聚集、血管内膜及中膜的过度增生，并会损伤心肌组织，最终导致ISR[5-6]。

相关研究显示[7-8]，PCI术后ISR部位的支架内密度与支架周围的血管组织密度不一致，提示观察支架内密度变化可直观反映有无支架内再狭窄，且观察支架远端血管充盈变细或不充盈及血流断续也可间接反映ISR。本研究冠状动脉造影结果显示，73例(共95枚支架)PCI患者发生术后支架内再狭窄的为10例(共12枚支架)，此结果与黄俊等[9]研究基本一致，提示较多PCI患者术后仍发生ISR。

本研究以冠状动脉造影为对照，多层螺旋CT血管造影评估支架内再狭窄的敏感度、特异度、准确度分别为91.67%、92.77%、92.63%，且一致性良好，表明多层螺旋CT血管造影能够有效评估PCI患者术后ISR的发生。这可能是由于多层螺旋CT血管造影能够清晰显示冠状动脉解剖及非支架血管病变性质情况，尤其使ISR部位的支架内密度、支架远端血管充盈状况有效显示，为评估PCI术后ISR提供了准确有效的信息而具有良好的评估价值。此外，本研究结果显示，多层螺旋CT血管造影评估LM、LAD的ISR符合率明显高于LCX、RCA的ISR符合率，表明多层螺旋CT血管造影在LM、LAD血管部位的评估中具有更佳的评估价值，可能原因是回旋支与心大静脉存在伴行影响而易受其干扰，导致显影模糊，同时LCX、RCA于心脏边缘且晃动较快，故其较易发生误诊漏诊；提示在评估PCI术后LCX、RCA等ISR时，若遇到成像质量较差而难以明确诊断时，应改用冠状动脉造影检查，以进一步明确是否发生ISR。

综上所述，多层螺旋CT血管造影具有图像清晰、操作简单、无创伤性、费用低等优势，能够有效评估PCI患者术后ISR的发生，尤其在LM、LAD血管部位的评估中具有更佳的评估价值。