医护治一体化介入对脑卒中鼻饲患者营养状况和免疫功能的影响

张 岚，华 飞，詹玉华，范燕红，梁玉侠

(宁波大学医学院附属医院 康复科，浙江 宁波 315020)

脑卒中是当前社会的首位致死和致残疾病，我国脑卒中病例以每年8.7%的速度快速增长，预计每12 s就有一个新发病例[1]。鼻饲是脑卒中后常用的肠内营养手段之一，能够为吞咽功能失常患者提供必要的营养物质，由于胃管和空肠管的长期留置，鼻饲过程中可能发生粘膜损伤、吸入性肺炎及胃肠道反应等并发症[2-3]。2010年，Petri等提出“医护治一体化”的医疗模式，指出以患者的健康需求为起点，加强护士和医生之间的协作与沟通，对提高医疗效果和护理质量均有积极意义。近年来，“医护治一体化”在各科室的临床实践中取得了良好的应用效果[4-5]。本科室以“医护治一体化”的理念为指导，针对脑卒中后鼻饲患者制定新的医护策咯，在降低患者鼻饲并发症、提高营养状况和免疫功能方面取得了确切效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年12月—2017年12月收治的脑梗死后鼻饲患者106例；包括男67例，女39例；年龄49～79岁，平均61.2±7.5岁。纳入标准：①符合第4届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准；②意识清晰；③NIHSS评分≥10分；④自愿签署知情同意书。排除标准：①近3个月有肠内或肠外营养史；②合并有消化系统慢性病；③合并有呼吸道疾病；④内分泌或免疫功能紊乱；⑤肿瘤或癌症；⑥脑外伤史；⑦神经、精神类疾病等。采用随机数字表将入组患者分为研究组和对照组各53例，两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 鼻饲及护理 两组患者均予肠内营养乳液(瑞素，华瑞制药公司)，鼻饲前先抽取胃液，取250 mL营养液与250 mL温开水，混合后缓慢胃管滴注，每6 h一次。起始速度20 mL/h，30 min 后以150～200 mL/h。鼻饲过程中，医生排班查房，护士床头交接班，按医嘱对患者展开病情观察和分级护理，每日将护理评估结果传达给医生，医生根据需要调整治疗方案。对照组采用常规医护方法，包括予以二级预防药物、健康教育、并发症护理、康复训练等，研究组另实行 “医护治一体化”护理。

1.3 医护治一体化

1.3.1 成立责任小组 成立卒中“医护治一体化”责任小组，每个小组由1名主管医生、1名影像科医生、1名检验科医生、1名责任护士及若干护理人员组成，主要目的在于实现多学科团队合作。自患者入院至出院均由该小组提供诊断、治疗、护理服务。

1.3.2 评估综合情况 入院时，小组成员共同评估患者病情，根据“以患者的健康需求为起点”这一基本方针，综合考量患者的生理健康状况、社会支持情况、经济压力以及负面情绪等因素，制定合理的医疗和护理策咯，力求减轻患者身心负担和经济压力。

1.3.3 实施 鼻饲过程中实施以主管医生及护士为主、其他人员定期参与的多学科联合查房策略，查房后应进行信息反馈和汇总，针对患者病情变化实施病例讨论，整合意见后调整治疗方案。在并发症方面，由医生和护士根据患者的具体情况共同制定“以预防为主，防治结合”的护理方案，主管医生根据患者具体身体状况对可能发生的并发症做出预测，以作重点预防，护理人员则密切关注，出现问题及时反馈。

1.4 观察指标

1.4.1 焦虑、抑郁情绪 分别于医护前、医护4周后采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者的不良情绪[6]。SAS和SDS量表各有20个条目，各个条目按照不良症状、情绪从无到严重或机体状况从好到差评为1、2、3、4分，总分为80分，取1.25倍，计为百分制，分数越高，不良情绪越严重。

1.4.2 营养状况 分别于医护前后取患者空腹肘静脉血，常温静置1 h，3000 r/min离心10 min分离血浆，采用全自动生化免疫分析仪和ELISA试剂盒测定血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平。总蛋白、白蛋白、血红蛋白的ELISA试剂盒均购自于同一个生物科技有限公司，尽可能减少检测误差。

1.4.3 免疫功能 分别于医护前后患者空腹肘静脉血，采用梯度离心法分离单个核细胞，流式细胞实验测定T淋巴细胞亚群计数，包括CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞。另外采用快速免疫消浊比浊法测定血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平。

1.4.4 并发症 鼻饲过程中，观察患者有无胃潴留、腹膜感染、便秘、腹泻等鼻饲并发症。

2 结果

2.1 焦虑、抑郁情况 干预前，两组患者的SAS和SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组SAS和SDS评分均有降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 两组患者干预前后SAS和SDS评分比较分)

注：*与本组干预前比较，P<0.05，下同。

2.2 营养状况 干预前，两组血浆总蛋白、白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组血浆总蛋白、白蛋白水平均明显升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表3。

表3 两组患者干预前后血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平比较

2.3 免疫功能 干预前，两组T淋巴细胞计数和免疫球蛋白差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组CD3+T、CD4+T细胞计数、IgA、IgM、IgG水平均有升高，且研究组高于对照组，CD8+T细胞计数明显降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；见表4。

表4 两组患者干预前后免疫功能比较

注：#与对照组同期比较，P<0.05。

2.4 并发症 研究组并发症发生率为33.96%(18/53)，对照组为54.72%(29/53)，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表5。

表5 两组患者鼻饲并发症比较 [n(%)]

3 讨论

随着医疗水平的不断提高，脑卒中患者的生存期得到显著提高，如何进一步提高患者生存质量成为社会越来越关注的问题[7]。医护治一体化模式是指由具备一定专业技能的医师和护士组成医护组，以小组为单位共同协作完成医疗与护理工作，考虑到脑卒中患者病情复杂，本单位在建立医护小组时同时纳入影像科和检验科医生进行指导，以便更加准确地把握患者病情，制定以人为本的医护策略。严格来说，生存质量应包含个体生理、心理、社会功能三方面的评估，通过医护工作可干预的主要是生理与心理功能。

既往研究指出，脑卒中患者带有抑郁与焦虑情绪的比例极高，分别为40%～50%和60%～80%，负面情绪不仅仅影响患者的心理功能，同时也能通过神经内分泌机制加重病情，不利于患者康复[8-9]。因此本研究将抑郁与焦虑情绪评分纳入指标考察，结果显示干预前，两组SAS和SDS评分差异无统计学意义；干预后，两组SAS和SDS评分均有降低，且研究组低于对照组，这说明医护治一体化的介入对改善患者负面情绪极为有利。该结果与国内其他学者的报道结果基本一致[10-11]，主要是由于医护治一体化的更加注重从患者需求出发解决其现存的、潜在的身心问题，利于提高患者的依从性和满意度。

鼻饲是维持患者营养供应的重要手段，因此本研究将患者营养状况和免疫功能也纳入考察范围。在营养方面主要考察血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平，前两者是营养不良的经典考察指标[12]，血红蛋白低下则主要与贫血和失血有关。本研究发现研究组血清总蛋白、白蛋白的改善程度明显高于对照组，说明研究组患者获得了更充足的营养。在免疫方面主要考察T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白，T淋巴细胞也称CD3+T细胞，可进一步分为CD3+CD4+T细胞(简称CD4+T细胞)和CD3+CD8+T细胞(简称CD8+T细胞)，是衡量人体细胞免疫功能的主要指标，其中CD4+T细胞和CD8+T细胞又分别被称为辅助性T细胞和抑制性T细胞，顾名思义，CD8+T细胞主要起抑制细胞免疫功能的作用[13-14]。免疫球蛋白是指具有抗体活性的化学结构，主要存在于血清和体液中，能从一定程度上衡量机体的体液免疫功能[15-16]。本研究发现研究组CD3+T、CD4+T细胞计数以及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平的升高幅度高于对照组，CD8+T细胞的降低幅度也高于对照组，从细胞免疫和体液免疫两方面证实医护治一体化更加利于改善患者的免疫功能。

综上所述，本研究本着“以患者的健康需求为起点”的原则制定多学科共同合作的医护治一体化策咯，用于脑卒中鼻饲患者的医疗工作，证实医护治一体化能够提高脑卒中鼻饲效果和降低并发症，对改善患者营养状况和免疫功能有积极意义。