静脉血液透析滤过治疗严重脓毒症患者的护理探讨

2019-07-14戴卫华谢波周庆邵丽芬

中国现代医生 2019年15期

戴卫华　谢波　周庆　邵丽芬

[摘要] 目的探討严重脓毒症患者应用静脉血液透析滤过治疗的临床护理效果。方法研究对象为我院2014年9月～2017年10月收治的146例静脉血液透析滤过治疗法严重脓毒症患者，所有患者均符合严重脓毒症的诊断标准，将患者随机分为研究组（n=73）和对照组（n=73），两组脓毒症患者均选择静脉血液透析滤过治疗，对照组的73例患者接受常规护理，研究组的73例患者接受针对性护理干预，比较两组患者的医院焦虑抑郁情绪测量表（HAD量表）评分，临床指标（血红蛋白、CVP、MPAP、PCWP）以及满意率。结果研究组患者护理后抑郁评分、焦虑评分分别为（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，明显低于对照组的护理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分;研究组患者护理后的血红蛋白、CVP、MPAP、PCWP分别为（114.9±3.3）g/L、（11.2±0.8）mmHg、（18.3±0.9）mmHg、（8.6±0.6）mmHg优于对照组的（103.3±1.8）g/L、（11.6±1.3）mmHg、（25.6±1.8）mmHg、（13.6±0.7）mmHg;研究组患者护理后其不良事件发生率为12.33%，明显低于对照组的42.47%。此外，研究组的满意率明显高于对照组。结论针对严重脓毒症患者静脉血液透析滤过治疗后采用针对性护理干预可以起到较好的效果，降低不良反应的发生率，改善患者的焦虑和抑郁情绪，提高患者的满意率。

[关键词] 严重脓毒症;静脉血液透析滤;针对性护理干预;焦虑评分;抑郁评分

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）15-0136-04

Nursing exploration of patients with severe sepsis treated by venous hemodiafiltration

DAI Weihua XIE Bo ZHOU Qing SHAO Lifen

Intensive Care Unit， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical nursing effect of venous hemodiafiltration in patients with severe sepsis. Methods 146 patients with severe sepsis treated with venous hemodiafiltration in our hospital from September 2014 to October 2017 were enrolled. All patients met the diagnostic criteria for severe sepsis and were randomly divided into study group（n=73） and control group（n=73）. Venous hemodiafiltration treatment was selected in both groups of sepsis patients.73 patients in the control group received routine care， and 73 patients in the study group were treated with targeted nursing intervention. The hospital anxiety and depression measures（HAD scale） scores， clinical indicators （hemoglobin， CVP， MPAP， PCWP） and satisfaction rates between two groups were compared. Results The post-nursing depression score and anxiety score of the study group were（29.66±1.74） and （39.25±1.28）， which were significantly lower than（49.36±2.25） and（56.25±3.54） of the control group. After nursing， the hemoglobin， CVP， MPAP， and PCWP of the study group were （114.9±3.3） g/L，（11.2±0.8） mmHg，（18.3±0.9） mmHg， and （8.6±0.6） mmHg， respectively， which were superior to （103.3±1.8） g/L，（11.6±1.3） mmHg，（25.6±1.8） mmHg，（13.6±0.7） mmHg in the control group. The incidence of adverse events in the study group was 12.33%， significantly lower than that in the control group（42.47%）. In addition， the satisfaction rate of the study group was significantly higher than that of the control group. Conclusion Targeted nursing intervention for patients with severe sepsis after venous hemodiafiltration can achieve good results， reduce the incidence of adverse reactions， improve patients' anxiety and depression， and improve patient satisfaction rate.

[Key words] Severe sepsis; Venous hemodiafiltration; Targeted nursing intervention; Anxiety score; Depression score

脓毒症的发病率较高，多由感染引起，受多种因素的影响，治疗中存在一定的难度，而且容易诱发各种的并发症与不良反应等，严重威胁患者的身体健康与生命安全。目前，临床上针对脓毒症的患者治疗主要采用血液透析滤过治疗，可以起到较好的效果，有效地改善组织微循环和血流动力学，降低患者死亡率[1]。但是，目前对于严重脓毒症患者应用静脉血液透析滤过治疗的护理方面的研究还比较少见。本研究探讨了严重脓毒症患者应用静脉血液透析滤过治疗的临床护理效果与特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的研究对象为我院2014年9月～2017年10月收治的146例静脉血液透析滤过治疗法严重脓毒症患者，所有患者均符合严重脓毒症的诊断标准，将患者随机分为研究组（n=73）和对照组（n=73）。两组脓毒症患者均选择静脉血液透析滤过治疗，对照组的73例患者接受常规护理，研究组的73例患者接受针对性护理干预。

两组严重脓毒症对象均按照2016年中华医学会制定的《膝关节骨性关节炎患者的诊断与治疗标准》[2]进行分析，《2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南》[3]，排除中枢神经系统疾病、精神疾病中毒患者，已知存在的脑出血、脑梗死、中枢感染，以及其他代谢障碍导致的脑病，严重肝肾不足。所有患者均同意本次研究并签订同意书，本次研究经伦理委员会批准，符合本次研究的要求。

1.2 研究方法

所有患者入组后24 h内均行床边TCD检查，采用2 MHZ的探头对两侧大脑中动脉的各项参数进行测定，包括PI、PSV、EDV等指标，并同步测定中心静脉压、平均动脉压、二氧化碳分压等指标，判定患者是否存在脑病症状，检测患者的脑脊液压力，并应用活性血管药物与镇静药物。

对照组抽取的73例患者接受常规护理，包括常规心理疏导、健康宣教以及并发症和不良反应的护理，加强营养指导和饮食等。

研究组抽取的73例患者接受针对性护理干预。首先对患者进行心理护理。严重脓毒症患者都会存在器官损伤、代谢紊乱等症状，加上本身该病症具有较高的致残率与死亡率，患者在治疗中会感到紧张、焦虑与恐慌。护理人员需要加强与患者的沟通与交流，建立良好的护患关系，让患者充分信任医护人员，积极配合医护人员的工作。为患者讲述关于脓毒症的发病因素以及治疗方法，包括在治疗中容易出现的并发症和常见的不良反应，讲解注意事项和问题，并向患者提供既往成功的治疗案例，提高患者对于治疗的自信心和依从性，尤其是要面对面地向患者讲解关于静脉血液透析滤过治疗的方法、过程以及需要注意的问题，提高患者对静脉血液透析滤过治疗膿毒症的认知度[4]。此外，护理人员要时刻保持中心静脉导管的通畅，采用肝素来进行定期的清洗，避免导管堵塞等问题的出现。此外，静脉穿刺的过程中要时刻关注患者的表现，提醒患者保持穿刺侧肢体的自然垂直状态，避免导管出现挤压，弯曲等现象。护理人员需要密切关注患者的生命体征与临床表现，查看穿刺区域是否出现渗液和周围红肿情况，若发现穿刺区域出现异常需要及时进行处理并告知医生，采取有效的措施进行控制。如果穿刺区域皮肤出现了红肿现象，需要用温热毛巾进行热敷[5]，并进行按摩。

观察患者的凝血功能、血容量大小以及生命体征的变化，并进行记录，初期需要每隔半小时对患者进行一次血压测量。如果发现脓毒症患者存在低血容量或低血压等情况，需要及时补充血容量以及降低血泵速度。此外，需要对患者加强康复，指导患者练习卧式康复操，根据患者的病情和耐受情况来调整运动的强度和频率，提升患者的免疫力和抵抗力，以及改善不良情绪，消除抑郁和焦虑等不良情绪[6]。

1.3 观察指标及评价标准

本次研究中通过对数据的整理与判定，并利用数据统计学软件分析，研究获得的数据全部通过2016年WHO制定的《严重脓毒症患者的诊治标准》[7]分析，并对抽取的146例严重脓毒症患者选择静脉血透析联合针对性护理干预的效果进行观察与评估血红蛋白（g/L）、CVP（mmHg）、MPAP（mmHg）、PCWP（mmHg），以及抑郁评分（分）、焦虑评分（分），不良事件发生率以及患者对护理的满意度。指标测定采用常规测定方法进行，抑郁与焦虑按照《医院焦虑抑郁情绪测量表（HAD量表）》进行判定。每个项目均分为4级评分。总分0～7分代表无抑郁或焦虑;总分8～10分代表可能或临界抑郁或焦虑;总分11～20分代表可能有明显抑郁或焦虑。

护理工作满意度评价：采用本院修订的《医院护理工作满意度问卷调查表》，问卷表包含入院介绍、环境设施、基础护理、责任心、服务态度、人文关怀、隐私保护、健康教育八个方面内容，共有20个条目，每个条目评分分为满意、基本满意、不满意3个等级，所对应的分值为5、3、1分。总体满意条目分值满分100分。应用上述问卷调查表，以不记名填写问卷的方法了解患者对护理工作的满意度。总满意率=（满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS17.0版统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后的HAD量表评分比较

抽取的两组严重脓毒症患者应用静脉血液透析滤过治疗后选择常规护理与针对性护理干预的效果分析，研究组患者护理后抑郁评分、焦虑评分分别为（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，优于对照组的护理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者护理后的各项指标比较

抽取两组严重脓毒症患者应用静脉血液透析滤过治疗后选择常规护理与针对性护理干预的指标分析，研究组患者护理后的血红蛋白、CVP、MPAP、PCWP分别为（114.9±3.3）g/L、（11.2±0.8）mmHg、（18.3±0.9）mmHg、（8.6±0.6）mmHg，优于对照组的（103.3±1.8）g/L、（11.6±1.3）mmHg、（25.6±1.8）mmHg、（13.6±0.7）mmHg，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者护理后的不良事件比较

抽取的两组严重脓毒症患者应用静脉血液透析滤过治疗后选择常规护理与针对性护理干预的不良事件分析，研究组患者护理后其不良事件发生率为12.33%，明显低于对照组的42.47%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者护理后的满意率比较

抽取的两组严重脓毒症患者应用静脉血液透析滤过治疗后选择常规护理与针对性护理干预，结果显示，研究组患者对透析治疗后针对性护理干预的满意度为92.56%，明显优于对照组的72.35%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

脓毒症（sepsis）是临床常见的感染性疾病，是由于细菌感染而引起的一系列综合征。通常，患者受到细菌感染而产生病灶，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应[8]。目前脓毒症的发病率持续上升，全球每年发病人数超过1800万例，该病症发病危急，病情凶险，对患者的损伤较大，具有非常高的死亡率。根据流行病学调查，脓毒症患者的死亡率超过了心肌梗死。所以，临床上对于脓毒症的诊断和治疗高度重视[9]。

通常来说，脓毒症的原发性病灶可存在机体于的任何部位，并且会由于脑膜炎、蜂窝织炎、泌尿系统感染、腹膜炎、肺炎、脓肿等炎症的发生而引起[10]。但并不是所有的脓毒症患者体内均存在严重的细菌感染。如果患者发生严重创伤、严重烧伤、外科手术等也会导致脓毒症的发生，且脓毒症患者常会伴随再生障碍性贫血、白血病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病以及尿路结石等病症[11]。

脓毒症本身的发病机制尚不十分明确，但已经确定与细菌内毒素、炎症介质、免疫功能出现紊乱，肠道细菌、凝血功能紊乱以及基因多态性等因素相关。患者临床表现为发热、心率加快、寒战、呼吸加快以及白细胞计数改变等，并且会出现血清反应蛋白和降钙素原增高，全身血管阻力降低[12]、心排出量增加和氧的摄入量降低，胰岛素升高，血糖升高，组织灌注不良，多器官功能障碍，高胆红素血症以及血小板减少等。目前，临床上针对脓毒症患者采用静脉血液透析滤过治疗[13]，可以起到较好的治疗效果。但由于血液透析滤过治疗成本较大，并且会对患者造成一定的创伤，产生一些呕吐与恶心等不良反应。此外，脓毒症本身病情危重[14]，严重威胁到患者的身体健康与生命安全，患者往往会感觉焦躁、紧张和恐慌，影响到治疗过程的开展。故临床应该选择切实有效的护理方法，减少不良反应的发生[15]。本研究选择接受静脉血液透析治疗的两组严重脓毒症患者，并分别应用常规护理与针对性护理进行干预。本研究结果显示，研究组患者护理后抑郁评分、焦虑评分分别为（29.66±1.74）分、（39.25±1.28）分，优于对照组的护理后的（49.36±2.25）分、（56.25±3.54）分;且研究组患者护理后的血红蛋白、CVP、MPAP、PCWP均优于对照组;研究组患者护理后的不良事件发生率明显低于对照组，满意度明显高于对照组。

綜上所述，针对接受静脉血液透析滤过治疗的严重脓毒症患者采用针对性护理干预，严密监测病情进展，加强对患者的心理护理，让患者明确静脉血液透析滤过治疗的必要性，积极的配合医护人员的工作，并改善患者抑郁和焦虑等不良情绪[16-20]，提高患者的治疗积极性与依从性。

[参考文献]

[1] 张林娟.规律性尿激酶联合肝素封管对脓毒症维持性血液透析患者导管相关性菌血症发生率的影响[J].河南医学研究，2018，（5）：910-911.

[2] 柏林.高通量血液透析联合左卡尼汀治疗尿毒症心肌病的临床研究[J].中国医学创新，2017，14（26）：52-55.

[3] 高戈，冯拮，常志刚，等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505.

[4] 李雪婷，王蕊花.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2018，（28）：103-105.

[5] 杨宁.血液净化对热稀释法测量脓毒性休克患者血流动力学参数准确性的影响[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（16）：3162.

[6] 曾庆煌.血液透析治疗全身炎症反应综合征并发中毒性脑病预后影响的研究[J].白求恩医学杂志，2016，14（6）：726-728.

[7] 张秀安.血液透析患者导管相关性血流感染危险因素的临床研究[D].福建医科大学，2017.

[8] 金海姣，方炜，卞正乾，等.自动化腹膜透析在腹膜透析患者腹壁疝修补术后过渡期透析中的应用[J].中国血液净化，2015，9（9）：521-524.

[9] 唐芳，张波，沈俊.维持性血液透析对患者血清降钙素原、白细胞介素-6及超敏C反应蛋白的影响[J].贵州医科大学学报，2018，（4）：478-481.

[10] 刘红艳.连续性血液透析滤过对多器官功能障碍犬血浆炎性相关介质的影响[D].新疆医科大学，2017.