我国公立医院内部控制存在的问题与对策研究

陈红娜

随着我国医药卫生体制改革的不断深入和公立医院综合改革的持续推进，公立医院所处的外部环境发生巨大变化，所面临的竞争压力不断增加。在此背景下，公立医院亟需改变以往传统的粗放型运营管理方式，转向精细化的现代医院管理，而内部控制则是一个很好的抓手。内部控制建设在企业界已经得到充分关注和较好发展，而在公立医院的发展却相对滞后、问题重重，学界对其研究也较为欠缺。为此，本文基于我国公立医院内部控制的现状，深入剖析其普遍存在的问题与成因，据此提出解决对策，以期为学界在相关方面的后续研究提供参考，为实务界在公立医院内部控制的建设方面提供借鉴。

一、我国公立医院内部控制存在的问题与成因分析

（一）理解不足、认知有偏差导致重视不足、执行无力。公立医院的管理层普遍认为内部控制仅仅是财务部门、审计部门和稽核部门的事、内控就是内部成本控制和内部资产安全控制，在实务中往往把财务制度等同于内控制度，或者把内部控制狭隘地理解为各种规章制度的汇总。这种对内部控制理解上的不足和认知上的偏差，使得医院疏于建立内控制度或者内控制度残缺不全。而即使有了内控制度，却由于领导层的关注不够、重视不足、习惯用经验代替制度，使得重大事项的决策和执行呈现出一定的随意性，对于已有的内控制度执行无力，使内部控制仅仅停留在规章制度层面而非落到实处，形同虚设；吴淑玲、陈财柳（2007）也曾指出，无章可循和有章不循的现象在公立医院较为普遍，遇到问题时强调灵活性而不是按制度程序办理，使内控制度失去了严肃性。

（二）组织结构不合理。从组织结构上来看，我国公立医院几乎均是院长全面负责、多位副院长分管各临床和职能科室的组织形式，这种集权式的组织结构容易造成院长权利过大，和各分管领导职权划分不清的问题；与此同时，大型公立医院还普遍存在着职能部门权责不清，分工不明确，出现问题时相互推诿、管理层次多、机构重叠、工作效率低等问题，这些因素最终会导致内部控制执行力度低甚至失效。

（三）内控人员素质不高，无法胜任岗位需求。目前我国公立医院普遍缺乏专业的内控人员，未经过相关培训，综合素质和专业技能无法胜任岗位需求，对内控措施理解不到位，这些将严重影响到内控的执行效率和效果；而且也很少有医院会对财会部门员工进行相应培训，即使有也大多流于形式，没有建立完备的培训机制和用人机制。

（四）风险评估机制不健全。传统的公立医院作为事业单位，长久以来免于应对激烈的市场竞争，缺乏风险意识，风险评估和应对机制仅仅停留在理论层面。而实务工作中医患关系紧张、医疗事故和医闹事件时有发生；大型设备购置前缺少可行性论证，导致购买后出现闲置或低效使用；盲目扩张，导致在基建工程、大型设备等方面占用大量资金；未能妥善处理医疗纠纷并在外部媒体的非客观报导下信誉严重受损；对患者信用风险疏于防范导致坏账数额较大等现象普遍存在，公立医院普遍面临着较高的医疗风险、财务风险、自身信誉风险、患者信用风险等内外部诸多风险，而目前我国的公立医院并没有建立起一套风险评估和预警机制，风险防范和应对能力严重缺乏。

（五）内部控制制度自身不完善。1.控制制度不科学。实际工作中公立医院往往只重视内部会计或财务控制，而即使有这样的控制制度，却在实际执行中有失科学性，这些内控制度多倾向于事后的惩罚或补救性控制，忽略了事前的预防性及事中的监督检查性控制，使得内控制度失去效力（俞斯海，2010；刘孟飞，2011；陈晔，2013）；此外虽然也有一部分医院建立了相对完善的内控相关制度，却并没有随内外部环境和具体业务情况的发展变化而作出相应的更新或补充，制度呈现出较为明显的滞后性，墨守成规，缺乏科学性。2.控制制度不全面。医院当前的内控制度多侧重于微观层面的业务活动，如对采购、付款、货币资金等方面的控制，却较少涉及内控环境、风险评估、信息与沟通、监督与评价等内控五要素中其他几个方面；而且多是对常规业务的控制，对于较少发生或偶发性的事件与业务，缺乏相应的控制措施，容易产生内控漏洞。

（六）信息沟通不畅。目前公立医院的信息化程度普遍较低，即使是大型三甲医院，信息管理也仅仅停留在日常办公运行方面，而且信息多是通过口头等非正式方式传递，极易造成信息失真。在信息的上下传递方面，往往只有下达而没有上传渠道，不利于管理层知悉医院日常运营管理等方面存在的具体问题；在信息的水平传递方面，部门之间各自为政，数据等信息不共享，形成信息孤岛。公立医院在全院内部普遍未实现信息的互联互通，这不仅影响了工作效率，更阻碍了内部控制的落实。

（七）内部审计未能有效发挥监督评价作用。1.机构设置缺乏独立性、权威性。袁新春（2009）曾指出公立医院内审部门独立性的缺失是造成内控制度执行不力的主要原因。现实中很多医院是在财务或会计部门下设审计部门，这一方面不能使审计部门对财会部门形成有效的监督制约，另一方面更会影响其自身的独立性和权威性，使得内审部门难以发挥对整个医院内部控制的再控制功能。2.人员素质不高。内审机构面临的普遍问题不是人员缺乏就是人员素质不高（袁新春，2009）。实务中公立医院内审部门的职员往往并非审计专业科班出身，而是从财会甚至其他部门转来，专业知识与技能较为欠缺；即使有相对专业的人员，也往往由于自身学历不高或职称偏低，对会计政策、相关法规及内控知识掌握不够；与此同时公立医院的继续教育、入职培训、在岗培训制度也往往缺失或流于形式，内外多种因素的共同作用使得内审人员的综合素质普遍得不到提高。3.职能认知不全面。当前公立医院内审部门在实际工作中普遍表现为重监督、轻服务，往往只强调事后的监督处理，而忽视了事前的防错防弊；此外，在实务中内审部门往往倾向于将工作重点放在医疗业务收支及财务数据真实性的审查上，忽略了对审计业务合理性、有效性的深入分析（陈晔，2013）。

二、完善公立医院内部控制的对策

（一）加强认知和重视度，营造良好的内控环境。领导层处于公立医院的核心地位，其对内部控制的认知和关注度直接决定了控制环境的好坏（季花，2014），因此应着重加强院领导的内控意识，提高对内控的关注度，将内部控制作为医院现代管理不可或缺的重要抓手；还可由主管部门出面对院领导进行内控方面的集中培训，并将内控建设作为院领导年度考核内容之一（俞斯海，2010）。

（二）优化组织结构。公立医院内部控制制度的建立健全和有效运行，有赖于其组织结构的完善与优化。医药卫生体制改革要求公立医院改善传统的法人治理结构，合理配置医院的控制权，做到管办分离，有效制衡；同时，有必要实行职责与职位不相容制度，防止管理人员跨越职权；此外还须清晰界定各部门特别是职能部门的职责权限与分工配合，避免各自为政和推诿现象的发生，保障工作的效率和效果；与此同时，在实务中内部控制的落实还需要一个牵头部门，以负责组织协调内控建设的具体工作。

（三）加强培训和考评，提升人员素质。公立医院管理层需要意识到提高内控人员综合素质的重要意义，加强对内控人员在专业知识、道德修养和财会法制观念等方面的培训，在医院内部建立起一套包括岗前培训、在岗人员定期或不定期再教育的培训体制，以此保障内控人员的专业性，同时也要建立或加大考评力度，及时更换不能胜任的人员，以提高内控人员对自身技能的重视度；采用工作轮换制度，通过交接实现后任对前任工作的检查和改进；此外，陈晔（2013）还提出医院应建设一个符合自身发展需求的内控系统人才库，以此培养一批高素质的内控管理人员。

（四）建立风险评估和预警机制。医院由于自身存在着高技术、高难度等特殊性，面临着较高的医疗风险，同时也面临着患者信用风险、财务风险等由内外部因素所引发的多种风险。一个有效的内部控制系统必须建立起一套风险评估和应对机制，以有时识别内外部对医院运营管理构成风险的因素，由此采取控制措施应对风险，保障国有资产的安全。在实务中应设置风险管理部门，结合医院自身所面临的具体风险，选择合适的财务指标设置预警值，以提醒医院是否处于风险当中，管理层应根据风险评估和预警报告及时制定或调整相应的风险应对措施，以有效化解风险，维持医院正常运营。

（五）完善内部控制制度。公立医院需科学制定适应环境变化和自身具体情况的内控制度，注重事前的预防与事中的监督检查，并须覆盖内控环境、风险评估、信息与沟通、监督与评价等方面，即使对于较少发生或偶发性的业务或事件，也应制定相应控制措施，以确保内控制度的全面性。与此同时应建立健全内控制度评价体系，根据医院内控制度的具体情况，从制度的适应性、全面性、成本效益等方面定期对内控制度的有效性进行评价。

（六）加强信息与沟通。有效的信息与沟通可以提高工作的效率与效果，助力内部控制制度的落实与完善。公立医院应加强内部信息化建设，建立开放畅通的信息交流平台，保障信息在上下传递与水平传递之间的及时、准确；此外，为避免信息在传递过程中失真，全院应积极采用正式的沟通方式，尽量避免单纯的口头沟通。

（七）强化内部审计职能。医院领导层应意识到内部审计在内部控制中的重要作用，并通过各种措施保障内部审计的独立性、权威性和客观性，使内审职能的发挥不受院领导自身和其他部门的干扰；此外，还应通过健全的培训体制或继续教育持续提高内审人员的专业水平。与此同时，内审部门应把工作重点从对内部的监督检查向分析评价这一管理服务职能转变，实现从查错纠错型向管理服务型转变；在方式上，还应把内审的工作重心从事后审计向事前计划预测、事中跟踪控制等管理职能前伸，以实现全过程、全方位控制。