孤立性纤维性肿瘤的临床病理研究

朱淑琴　李巍　李展宇

[摘要] 目的 探讨孤立性纤维性肿瘤（SFT）的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。 方法 分析该院2013年7月—2018年7月间诊断的孤立性纤维性肿瘤的病理学特征并查阅相关资料。 结果 镜下20例均示肿瘤组织由梭形细胞组成，良性者（19例）肿瘤边界清晰，由交替性分布的细胞丰富区和细胞稀疏区组成，细胞无明显异型性，核分裂像不多见，肿瘤细胞多呈无结构性生长，也可呈条束状、席纹状、血管外皮瘤样分布;恶性者（1例）细胞排列密集，具有异型性，核分裂象易见（大于4个/10HPF），并见坏死。免疫组化结果：瘤细胞CD34、STAT6、CD99、Bcl-2（+）;CK-pan、Hepatocyte、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin、EMA（-）。恶性者Ki67指数偏高。 结论 孤立性纤维性肿瘤是一种临床表现及影像学缺乏特异性的间叶源性肿瘤，确诊主要依靠病理镜下形态及免疫组化结果，需结合肿瘤所在的具体部位进行鉴别诊断。本病多数呈良性经过，极少数复发，常为肿瘤切除不全导致，恶性者预后较差。

[关键词] 孤立性纤维性肿瘤;临床病理;免疫组化

[中图分类号] R730.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）02（a）-0035-03

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features， diagnosis and differential diagnosis of solitary fibrous tumor （SFT）. Methods The pathological features of solitary fibrous tumors diagnosed in our hospital from July 2013 to July 2018 were analyzed and relevant data were reviewed. Results 20 cases showed that the tumor tissue consisted of spindle cells， and the benign （19 cases） had clear tumor boundaries， consisting of alternating cell-rich areas and sparse areas. The cells had no obvious atypia and mitotic figures were rare. Tumor cells are mostly non-structural， and can also be bundled， striate， and vascular epithelioid-like distribution; malignant （1 case） cells are densely packed， with atypical， mitotic figures are easy to see （more than 4 / 10HPF）， and necrosis. Immunohistochemistry results： tumor cells CD34， STAT6， CD99， Bcl-2 （+）; CK-pan， Hepatocyte， CD117， DOG-1， SMA， S-100， Desmin， EMA （-）. The vicious Ki67 index is high. Conclusion Isolated solitary fibrous tumor is a mesenchymal tumor with no specificity in clinical manifestations and imaging. The diagnosis depends mainly on pathological microscopic morphology and immunohistochemistry results. It is necessary to combine the specific parts of the tumor for differential diagnosis. Most of the disease is benign， and very few recurrences are often caused by incomplete resection of the tumor. The prognosis of malignant patients is poor.

[Key words] Solitary fibrous tumor; Clinical pathology; Immunohistochemistry

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一种好发于胸膜的纤维母细胞性肿瘤，相对少见，于1931年被Klemperer和Rebin在胸膜中发现并命名[1]。临床以胸膜多见，多附着于脏层胸膜，常有蒂与肺相连，部分常呈广基状附着于壁层胸膜。近年来，原发生于胸膜外的孤立性纤维性肿瘤也相继被报道[2-5]，可发生于任何年龄，主要为50～70 岁中老年人，男女无明显差异[6]。该肿瘤细胞具有CD34阳性的树突状间质细胞分化，遗传学显示12 q重排，形成NAB2-SATA6融合基因[7]。通过回顾性分析2013年7月—2018年7月中山大学附属第五医院诊断的20例孤立性纤维性肿瘤，探讨该肿瘤的临床病理特征、免疫表型、诊断、鉴别诊断及预后，旨在加深临床及病理醫师对孤立性纤维性肿瘤的认识。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取并回顾性分析中山大学附属第五医院诊断为孤立性纤维性肿瘤病例20例。其中男性7例，女性13例，男：女约1：1.8，年龄范围为20～70岁，平均年龄约45岁，中位年龄约42岁。发生部位有肺、胸膜、鼻腔、腹膜后、盆腔、大脑镰旁、前列腺、肾、肝、纵隔、腹股沟、咽侧壁等，所有病例均经我科高年资主任医师复核确诊。

1.2  方法

送检病理标本均经4%中性甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋、4 μm厚切片、HE 染色、光镜下观察、免疫组化标记。免疫组化检测采用EnVision两步法，DAB显色，仪器采用罗氏全自动免疫组化仪，所用一抗包括STAT6 （信号转导和转录激活因子6）、CD99、CD34、Bcl-2、CK-pan、Hepatocyte、 EMA、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和 Ki-67，均购自福州迈新生物技术开发有限公司，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。免疫组化染色均设阴性对照和阳性对照。

2  结果

2.1  巨检

送检结节性肿物9例，肿物边界较清;活检碎组织6例;穿刺活检组织5例。

2.2  镜检

该研究20例中19例为良性，其中肝脏穿刺活检标本1例为恶性。低倍镜下肿瘤组织由梭形细胞组成，可见细胞密集区与细胞稀疏区交替分布，呈束状、交织状、血管外皮瘤样分布，细胞密集区的肿瘤细胞核圆形、卵圆形，细胞稀疏区的肿瘤细胞核呈长梭形，恶性者肿瘤细胞具有异型性，核分裂象易见（大于4个/10HPF），并见坏死区。

2.3  免疫组化

一般肿瘤细胞STAT6胞核弥漫强阳性，CD99、CD34、Bcl-2细胞质或细胞膜阳性，CK-pan、EMA、Hepatocyte、CD117、DOG-1、SMA、S-100和Desmin均阴性;Ki-67约30%（+）。

2.4  病理诊断

孤立性纤维性肿瘤（19例）;恶性孤立性纤维性肿瘤（1例）。

3  討论

3.1  诊断

一般情况下，良性孤立性纤维性肿瘤肿物大体为类圆形或圆形，与周围边界清楚，质地较硬，位于脏层胸膜者可带蒂，经典型孤立性纤维性肿瘤的镜下组织学改变示：肿瘤的周界清晰，瘤细胞梭形或短梭形，由交替性分布的细胞丰富区和细胞稀疏区构成，细胞无明显异型性，核分裂象少见，呈无结构性生长，也可呈席纹状、编织状、束状血管外皮瘤样等结构生长。瘤组织内可伴有粗细不等、形状不一的胶原纤维。血管壁可玻璃样变性，间质可发生玻璃样变、粘液样变。另有巨细胞型孤立性纤维性肿瘤、脂肪瘤样孤立性纤维性肿瘤、非典型性和恶性孤立性纤维性肿瘤、脑膜血管外皮瘤、婴儿型血管外皮瘤，均有各自的镜下形态特征。胸膜外恶性孤立性纤维性肿瘤的诊断标准为[8]：细胞丰富密集;细胞异型性明显;核分裂象明显增多（大于4/10HPF）;能见到出血、坏死，WHO软组织肿瘤分类（2013）中仍沿用了此标准。该研究19例镜下显示良性孤立性纤维性肿瘤的组织学特点，1例表现为恶性特征：细胞排列密集，异型性明显，核分裂象易见（大于4/10HPF），并见坏死。最近研究表明，在良性和恶性孤立性纤维性肿瘤中存在特异性NAB2-STAT6 融合基因，NAB2-STAT6 基因被认为是孤立性纤维性肿瘤的特异性基因，并且免疫组化染色STAT6细胞核强阳性是孤立性纤维性肿瘤的一种高敏感性和特异性标记[9-10]。免疫组化结果为：肿瘤细胞STAT6胞核弥漫强（+），CD99、CD34、Bcl-2细胞质或细胞膜（+），CK-pan、EMA、Hepatocyte、CD117、DOG-1、SMA、S-100和Desmin均（-）;Ki-67良性者小于5%（+）;恶性者约30%（+）。其中恶性者结合其影像学资料：患者盆腔肿块大小约9.7 cm×8.4 cm×7.7 cm，且为相对好发部位，肝脏为多发结节，大者约7.1cm，考虑多发转移;脾脏可疑转移;双肺散在小结节，考虑转移。最终考虑为盆腔原发性恶性纤维性肿瘤伴肝脏、肺等多发转移。进一步印证恶行者预后较差。

3.2  鉴别诊断

孤立性纤维性肿瘤需与其他梭形细胞肿瘤的鉴别。①胃肠外胃肠间质瘤（GIST）：孤立性纤维性肿瘤与胃肠道间质瘤组织学形态相似，均可呈席纹状、束状、编织状等结构排列，两者均CD34、Bcl-2阳性，且本例影像学诊断考虑胃肠道间质瘤，但胃肠道间质瘤的CD117和DOG1弥漫性强阳性可有助于鉴别，且胃肠道间质瘤通常能检测c-kit基因突变。②滑膜肉瘤：分化差的滑膜肉瘤部分可呈血管外皮瘤样图像，但分化差的滑膜肉瘤细胞间变比孤立性纤维性肿瘤更大。单相型纤维型滑膜肉瘤中梭形肿瘤细胞呈旋涡状、束状排列，与孤立性纤维性肿瘤排列相似。滑膜肉瘤肿瘤细胞 Vimentin 、CD99、Bcl-2 阳性，且CK-pan 、EMA可阳性，CD34、STAT-6阴性有助于两者鉴别。另外，两者可做基因检测进行鉴别，滑膜肉瘤可检测到 SYT-SSX 融合基因，而孤立性纤维性肿瘤形成NAB2-SATA6融合基因。③纤维肉瘤：肿瘤由相对较一致的梭形细胞组成，排列呈人字形、束状、鱼骨样、车辐样，肿瘤细胞边界不清，胞质少，核两端渐细深染，细胞异型性明显，可见多少不等的核分裂象，偶见巨细胞和奇异型细胞，间质不同程度的胶原化，易见出血、坏死。免疫组化STAT-6、CD34、CD99、Bcl-2 阴性可以鉴别。④平滑肌肉瘤：多见于女性，肿瘤细胞胞质嗜酸性，细胞核呈杆状，两端钝圆，呈编织状、席纹状、束状排列，可见核分裂象、坏死、浸润性生长，免疫组化染色显示平滑肌标记Desmin、Caldesmon和SMA 阳性，而STAT-6、CD34 阴性。⑤多形性未分化肉瘤：肿瘤细胞大小不一，杂乱无章，异型性显著，核分裂象易见，常伴奇异型多和瘤巨细胞，可呈车辐状排列，肿瘤组织内可见炎细胞浸润，免疫组化CD68、AACT、vimentin 阳性。⑥恶性外周神经鞘膜瘤：是一种起源于周围神经或显示有神经鞘膜不同成分分化的恶性肿瘤。组织形态多样，梭形肿瘤细胞呈旋涡状、束状或栅栏状排列，可有瘤细胞密集区、疏松区或黏液样区域，免疫组化染色示：瘤细胞S-100 强阳性，CD34、STAT-6阴性。

3.3  治療与预后

孤立性纤维性肿瘤在治疗上以手术完整切除肿瘤并长期随访为主。病变边界清楚、肿块完整切除者有较好的的临床过程，而肿瘤多发、体积大、核分裂象常见、肿瘤边界不清则提示预后不好。该研究20例中，其中19例良性者预后较好，目前无复发和转移情况，其中1例2017年12月肝脏穿刺诊断恶性者，3个月后因昏迷、肺部感染再次入院，目前患者情况较差。

[参考文献]

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[3]  李声鸿，李平，江菲，等.肝脏孤立性纤维性肿瘤1例[J].中国介入影像与治疗学，2016，13（5）：323-324.

[4]  Silvanto A， Karanjia N D， Bagwan I N. Primary hepatic solitary fibrous tumor with histologically benign and malignant areas[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2015，14（6）：665-668.

[5]  刘丹，王坚，戴兆惠，等.外阴原发性孤立性纤维性肿瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2018，25（1）：45-48.

[6]  李金环，钱银锋，张婧婧，等.孤立性纤维性肿瘤的CT和MRI表现[J].临床放射性杂志，2015（5）：715-719.

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[8]  阎晓玲.孤立性纤维性肿瘤/血管周细胞瘤[J].中国现代神经疾病杂志，2016（12）：832

[9]  Huang S C， Li C F， Kao Y C， et al. The clinicopathological significance of NAB2-STAT6 gene fusions in 52 cases of intrathoracic solitary fibrous tumors[J].Cancer Med，2016，5（2）：159-168.

[10]  Yuzawa S， Nishihara H， Wang L， et al. Analysis of NAB2-STAT6 gene fusion in 17 cases of meningeal solitary fibrous tumor/heman-giopericytoma： review of the literature[J].Am J Surg Pathol，2016，40（8）：1031-1040.

（收稿日期：2018-11-07）