198例骨盆骨折愈合情况法医学分析

陈煜峰，曹婧

（中诚司法鉴定所，江苏 无锡 214000）

随着当今社会的发展，人员流动频繁，道路交通事故日益增多，骨盆骨折是道路交通事故中较为常见的一种损伤。本研究总结了2016年在无锡中诚司法鉴定所鉴定的因交通事故外伤致骨盆骨折（本研究所提到的“骨盆骨折”均包括耻骨联合分离和骶髂关节分离）的198例案件进行回顾性分析，结合《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014，下文简称《规范》），探讨《人体损伤致残程度分级》（下文简称《分级》）中关于骨盆畸形愈合、骨盆严重畸形愈合及骨产道变形（破坏）的争议性问题，以期总结经验，促进同行交流。

1 材料与方法

1.1 材料

收集无锡中诚司法鉴定所在2016年全年受理的198例因交通事故外伤致骨盆骨折的案件（不含单纯性骶尾骨脱位、尾骨骨折以及伤前有骨盆疾病或畸形的案例）。

1.2 方法

1.2.1 骨盆骨折愈合情况的判定

由无锡中诚司法鉴定所3名具有高级职称的司法鉴定人，根据《分级》第5.10.6.4条规定“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”，第5.9.6.3条规定“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，严重畸形愈合”和第5.8.6.3条规定“女性骨盆骨折致骨产道变形，不能自然分娩”，结合《规范》中骨盆骨折畸形愈合、骨盆严重畸形愈合及骨产道破坏的判定条件，对所有案例分别判断其骨盆骨折愈合的情况。首先由2名鉴定人采用双盲法进行判定，若结果一致，则认定该结果；若结果不一致，则再由另一鉴定人进行判定，最终以2∶1的方法进行取舍。

骨盆畸形愈合的判定标准[1]，符合下列条件之一：（1）两侧闭孔形态不对称；（2）耻骨联合分离或骶髂关节分离（包括内固定术后）；（3）髋臼骨折术后；（4）其他各种类型骨折后的骨盆环明显偏斜或形态破坏，双侧髂嵴、坐骨结节或髋臼不等高，并排除体位因素所致。

骨盆严重畸形愈合的判定标准[1]，需同时满足：（1）骨盆环状结构的完整性和对称性破坏（骨盆的完整性主要是指骨盆骨折愈合后未显示存在骨质缺损，且能够保持联结的可靠性与整体的稳定性；骨盆的对称性主要是指骨盆两侧骨性结构基本对称存在，不存在明显异常改变[2]）；（2）骨盆倾斜、髋关节运动受限，或者导致坐、立、行走不适等功能影响。

骨产道破坏的判定标准[2]：育龄妇女或者育龄前女性小骨盆骨折，经各种治疗后遗留小骨盆正常结构破坏、前后径和（或）左右径短缩，或者骨盆入口、出口有骨痂突出性生长，影响胎儿通过。

1.2.2 骨盆环与Tile分型

骨盆环是由前方耻骨联合和后方骶髂关节连接骶骨和两块髋骨组成[3]。从骨盆环的解剖来看，髋臼更接近于耻骨联合，因此，本研究将骨盆环分为骨盆前环（包括耻骨联合及双侧耻骨、坐骨、髋臼）和骨盆后环（双侧髂骨、骶髂关节及骶骨）。

骨盆骨折Tile分型[3]按骨盆稳定性分为A、B、C三型。A型为稳定型，B型为旋转不稳定、垂直和后方稳定，C型为完全不稳定。

1.3 统计学分析

利用SPSS 25.0统计学软件对骨盆环骨折数量、骨折部位（前环、后环）、Tile分型进行描述性统计并对其在不同愈合情况下的分布是否存在差异进行χ2检验。检验水准α=0.05。

骨折数量统计时不包括未伤及骨盆环、单纯性耻骨联合分离、髋臼骨折（行手术治疗）的案例。骨折部位统计时不包括未伤及骨盆环的案例。Tile分型统计时不包括单纯性耻骨联合分离、髋臼骨折（行手术治疗）的案例。

2 结 果

2.1 一般情况统计

符合纳入条件的共有198例。其中男性伤者79例，女性伤者119例。≤49岁的伤者70例，＞49岁的伤者128例。手术治疗83例，非手术治疗115例。150例行骨盆CT平扫，其中32例行CT扫描+三维重建。

通过影像学检查，耻骨联合分离12例，耻、坐骨支骨折168例，髋臼骨折19例，髂骨骨折70例，骶骨骨折37例，骶髂关节分离22例。

本研究中，未伤及骨盆环的边缘孤立性骨折和髂翼骨折16例，单纯性耻骨联合、髋臼骨折（行手术治疗）的10例，故纳入骨折数量统计的有172例，纳入骨折部位统计的有182例，纳入Tile分型统计的有188例。无畸形愈合者33例，畸形愈合者126例，严重畸形愈合者39例（其中包括骨产道破坏者7例）。

2.2 骨盆环骨折数量与愈合情况的关系

纳入骨盆环骨折的172例（表1）：1处骨折的8例均无畸形；2处骨折的91例中有86例畸形，无严重畸形的案例；3处及以上骨折的73例中有32例畸形及39例严重畸形。骨盆环骨折数量在各种愈合情况下的分布差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 172例骨盆环骨折数量在各种愈合情况下的分布（例）

2.3 骨盆环骨折部位与愈合情况的关系

182例纳入骨盆环骨折部位统计的案例（表2）中：单纯后环骨折的4例，占总数的2.2%，其中3例无畸形，1例畸形；单纯前环骨折的有132例，占总数的72.5%，其中115例畸形，5例严重畸形；前后环骨折的有46例，其中10例畸形，34例严重畸形。骨盆环骨折部位在各种愈合情况下的分布差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 182例骨盆环骨折部位在各种愈合情况下的分布（例）

2.4 骨盆骨折Tile分型与愈合情况的关系

188例纳入骨盆骨折Tile分型统计的案例（表3）中：A型骨折的34例中有33例无畸形，占97.1%；B型骨折的130例中有113例畸形，17例严重畸形；C型骨折的24例中有2例畸形，22例严重畸形。骨盆骨折Tile分型在各种愈合情况下的分布差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 188例的骨盆骨折Tile分型在各种上愈合情况下的分布 （例）

3 讨 论

3.1 一般情况

骨盆是一个闭合的环形结构，由双侧髋骨和骶尾骨以及其间的骨连接围绕而成。骨盆环是由骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨联合上缘构成的环形线，将骨盆分为上、下两部分，上方为大骨盆，下方为小骨盆。稳定性是骨盆最重要的解剖特点，取决于骨盆组成骨及周围软组织的完整性。生物力学研究发现，骨盆稳定性的60%是由后方复合体维持的，40%是由前方复合体来维持的[3]。

判定骨盆骨折愈合情况是通过骨盆的影像学检查来实现的，目前常用的影像学检查方法有X线和CT检查。相比X线检查，CT检查具有更高的敏感性和准确性[4]，因此，在实际应用中会经常通过CT检查来提高判定的准确性。

骨盆骨折愈合情况的判定，应基于对损伤具体类型、范围以及程度的准确认定，故笔者用骨盆环骨折数量、骨盆环骨折部位及骨盆骨折Tile分型这三个方面来分析其与愈合情况的关系。

《分级》第5.10.6.4条及第5.9.6.3条规定中均有“骨盆两处以上骨折”的内容，证实《分级》在判定骨盆畸形时对于骨盆环骨折数量有一定的考量。根据本研究结果，骨盆环1处骨折的通常无畸形，2处骨折的91例中有86例畸形，占94.5%，严重畸形者多见于3处及3处以上骨折的案例。

本研究结果显示，单纯后环骨折的案例数量仅为4例，明显少于单纯前环骨折的案例数量（132例），同时，4例中有3例无畸形、1例畸形，这也符合骨盆环后部结构更为稳固的特点。因单纯耻骨、坐骨骨折通常无需手术治疗，故多数有移位的耻骨、坐骨骨折均因“两侧闭孔形态不对称”而骨盆畸形，故单纯前环骨折的案例畸形者多见，有115例，占87.1%，严重畸形者见于双侧耻骨、坐骨骨折，有时还伴有耻骨联合脱位。46例前后环同时骨折的，有2例因骨折无明显移位而无畸形，其余均有不同程度的骨盆畸形，且严重畸形者居多，有34例，占73.9%。

本研究结果显示，33例无畸形的案例均为Tile A型骨折，Tile B型骨折的130例中畸形的有113例，占86.9%，Tile C型骨折的24例中严重畸形的有22例，占91.7%。本研究结果与既往研究结果[5-6]基本一致。

因此，在判定骨盆骨折愈合情况时，可以用骨盆环骨折数量、骨盆环骨折部位及骨盆骨折Tile分型来做初步判断。但鉴于Tile分型的判断较前两种方法复杂，在实际工作中的实用性可能不如前两种方法。

3.2 特殊情况

3.2.1 单处骨折或脱位

有些一处非粉碎性的骨盆环骨折（脱位），如耻骨联合分离，虽不满足《分级》中“两处以上或粉碎性骨折”的前提，但符合《规范》中骨盆畸形愈合的条件，此时应判定为骨盆畸形愈合。另外，有一种髂骨翼粉碎性骨折，骨折块一般较大，虽不影响骨盆环，但较大范围的髂骨翼粉碎性骨折损伤较重，通常需要手术矫正，且可能会畸形愈合或者不愈合，从而导致双侧髂嵴、髂前上棘不等高，与《规范》中“其他各种类型骨折后的骨盆环明显偏斜或形态破坏，双侧坐骨结节、髂嵴或者髋臼不等高，并排除体位因素所致”的情形最为接近，同时也符合《分级》第5.10.6.4条规定，故判定为骨盆畸形愈合。

3.2.2 骨产道破坏

女性骨盆是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状直接影响分娩过程，大骨盆与产道无直接关联，小骨盆是胎儿娩出的骨产道[7]。骨产道影响胎儿分娩的主要有三个平面：（1）入口平面，共有入口前后径，入口横径，左、右入口斜径4条径线；（2）中骨盆平面，有骨盆前后径，中骨盆横径2条径线；（3）出口平面，有出口前后径，出口横径，出口前、后矢状径4条径线。在实际工作中，通过CT扫描+三维重建可测得骨产道各平面径值，当径值明显低于正常值时，即可判定为骨产道破坏。

本次收集的198案例中仅有7例骨产道破坏，且均满足骨盆严重畸形的条件。在《分级》中骨产道破坏（变形）的残疾等级高于骨盆严重畸形的残疾等级，故本次收集的案例符合《分级》的等级梯度。然而，一些损伤较轻的骨盆骨折，可能不满足骨盆严重畸形甚至骨盆畸形的条件，但符合骨产道破坏的条件，如骶骨骨折愈合位置佳，仅有骨痂向盆腔内突出，又如尾骨骨折畸形愈合，尾骨向骨盆出口突出，结合测量骨盆出、入口的相关径线，如对角径、骶骨前面弯度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等综合判断为骨产道破坏。

3.3 总结及建议

在判定骨盆骨折愈合情况时，可以用骨盆环骨折数量、骨盆环骨折部位及骨盆骨折Tile分型来做初步判断，再按照《分级》与《规范》的规定来进一步判断。处理单处的骨盆骨折（包括脱位）及判定骨产道破坏时需谨慎，每个案例均要仔细分析。在《规范》中有具体规定的，如“髋臼骨折术后”，应判定为骨盆畸形；无具体规定但满足其他判定条件的，如髂骨翼粉碎性骨折畸形愈合或不愈合的，也应判定为骨盆畸形愈合。随着医疗技术的进步，手术分娩是目前普遍的、为大众所能接受的一种分娩方式。骨产道破坏在《分级》中的等级低于已经废止的《道路交通事故受伤人员伤残鉴定》（GB 18667—2002），说明《分级》已经有所考量，故《分级》更符合当前的医疗技术水平，更为合理。但有些损伤较轻的骨产道破坏，既不符合骨盆严重畸形，也不符合骨盆畸形，可能与《分级》的等级梯度相悖。因此，在下一轮的标准修订中，建议适当调整“骨产道破坏”的等级，如与“骨盆严重畸形”并列，以避免上述情况的发生及不必要的争议。