外力合并骨盆转移癌致骨盆骨折损伤程度鉴定1例

王志军，赵玉荣，申山山

（1.北京市红十字会急诊抢救中心，北京 100192；2.保定市公安局莲池分局，河北 保定 071000）

1 案 例

1.1 简要案情

董某，男，65岁，某日持拐杖自西向东行走时，一辆小型轿车自西向东倒车，轿车后部与拐杖接触，造成董某倒地受伤，肇事者事后驾车离开现场。

1.2 病史摘要

2016年9月5日北京市红十字会急诊抢救中心住院病历摘录：董某因“外伤后右髋部疼痛伴活动受限1h余”入院。既往史：既往肾癌病史并发现骨盆转移，1个月前手术切除左侧肾脏，给予靶向治疗。查体：体温36.3℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血压16.0/10.4kPa（120/78mmHg）。左腹部可见手术瘢痕，右髋部可见少量瘀斑，右侧髋部压痛、叩痛阳性。骨盆挤压分离试验阳性，右下肢轴向叩痛阳性。X线片示：右侧髂骨骨折，右侧髋臼骨折，右侧耻骨上、下支骨折，右侧骶骨、髂骨、髋臼可见溶骨性骨质破坏。诊断：骨盆骨折，重度骨质疏松症，肾癌骨转移，肾癌，重度贫血。治疗经过：患者骨盆肾癌骨转移，骨盆骨折诊断明确，有手术适应证，但患者系老年男性，全身营养状况及肺功能较差，手术风险较大，入院后给予对症保守治疗，病情好转出院。

1.3 法医学检验

伤后3个月行法医学检验。骨盆外观无明显畸形，骨盆挤压分离试验未查，右髋关节活动较左侧稍受限。双下肢等长，肌力、肌张力可。

受伤当日X线片示：右侧骨盆内翻畸形，右侧骶、髂部巨大软组织密度灶，右侧髂骨、骶骨及髋臼骨质溶骨性破坏，右侧骶髂关节及右骨盆环结构溶骨性破坏，右侧髂骨、髋臼骨质不连续，骨折线与骨质破坏区相连；右耻骨上、下支骨质不连续，断端明显移位（图1）。

图1 受伤当日骨盆正位X线片

1.4 鉴定意见

被鉴定人董某在原有骨盆肿瘤骨质破坏基础上，由本次事故轻微外力作用致骨盆多发骨折。参照《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.3条之规定，本次事故所受外力为导致其骨盆多发骨折的次要原因，不宜据此援引《人体损伤程度鉴定标准》评定损伤程度。

2 讨 论

道路交通事故是导致骨盆不稳定性骨折最常见的外伤原因[1]。骨盆不稳定性骨折包括旋转不稳定型（B型）和旋转与垂直不稳定型（C型）。B型骨折的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定，根据损伤机制不同分为B1分离型骨折、B2骨盆侧方压缩骨折和B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折。C型骨盆骨折既发生旋转移位，又发生垂直移位，C型骨折分为C1单侧骶髂关节脱位和C2双侧骶髂关节脱位、骶髂关节脱位并有髋臼骨折[2]。被鉴定人董某右侧骨盆内翻畸形，右侧髂骨、髋臼及耻骨上、下支骨折符合B2骨盆侧方压缩骨折；因合并髋臼骨折，具有行内固定术治疗指征。

X线检查是诊断骨肿瘤的重要手段，来自肾癌的转移性骨肿瘤常表现为溶骨性改变[3]。本案中被鉴定人董某发生交通事故前已出现肾癌骨盆转移，并造成右侧骶骨、髂骨、髋臼骨质溶骨性破坏及右侧骶髂关节、右侧骨盆环结构溶骨性破坏。骨盆几何形状不规则，解剖结构复杂。当骨盆受到侧方作用力时，应力沿髋臼向骶髂关节及耻骨上、下支传导[4]。被鉴定人董某倒地时右髋部着地，骨盆右侧受到外力作用，作用力经髋臼向右骶髂关节传导，因右侧髋臼、骨盆环及骶髂关节结构已发生溶骨性破坏，容易引发右侧髋臼及右侧髂骨骨折；因右侧髂骨骨折，作用力经髋臼向右骶髂关节传导受阻，更多作用力沿髋臼向右耻骨上、下支传导，致被鉴定人董某右耻骨上、下支较正常骨盆结构者更易发生骨折。被鉴定人董某骨盆X线片示右侧髂骨、髋臼及耻骨上、下支多发骨折伴移位，但右股骨头骨质结构未见异常，结合被鉴定人拐杖被接触倒地受伤过程，可知其所受外力作用轻微。综合分析认为，被鉴定人董某右侧髂骨、髋臼及耻骨上、下支骨折符合在原有骨盆肿瘤骨质破坏基础上，由本次事故轻微外力作用所致，本次事故为导致其骨盆多发骨折的次要原因。

骨盆骨折在法医临床学鉴定实践中较为常见，司法鉴定人在分析骨盆骨折分型及其损伤机制的基础上，还要考虑伤前身体状况、损伤与周围组织关系以及其他可能参与骨折形成的因素。若存在多种因素参与骨折形成，则应综合分析各因素在骨折形成中的参与程度，并给出正确鉴定意见。