钝器伤后周围性面瘫法医学鉴定1例

颜隆海，余延和，雷丽婷

（1.福建晟蓝司法鉴定所，福建 福州 350007；2.古田县公安局，福建 古田 352200）

1 案 例

1.1 简要案情

谢某，男，32岁，既往体健，否认其他外伤史。于某年2月27日因纠纷被人用镀锌管打伤头部。

1.2 病史摘要

某年2月27日于某医院主诉：被打致头晕、头痛1h。查体：神清，GCS 15分。右颞顶部头皮肿胀，局部压痛，双侧额纹对称。四肢肌力、肌张力正常。颅脑CT示：右侧颞顶部皮下血肿、积气，右侧颞骨、蝶骨骨折，右颞部硬脑膜外血肿、积气。临床予止血、降颅压、保脑、营养神经等对症治疗。

伤后6d内未发现明显面瘫表现。3月4日06：00，谢某突然出现右侧鼻唇沟变浅、右额部额纹变浅、鼓腮不能等周围性面瘫表现，复查头颅CT排除颅内迟发性出血，且硬脑膜外出血及颅内积气较前吸收。经右颜面部热敷、营养神经等治疗后，症状较前改善。出院诊断：创伤性硬脑膜外出血、头皮血肿、颅骨骨折。

3月17日于某医院主诉：右侧口眼歪斜15d。查体：神志清楚，右侧额纹消失、右眼睑闭合不全、右侧鼻唇沟消失、右侧口角下垂、露齿时口角歪向健侧等面瘫表现。MRI片示：颅脑未见明显异常。临床予行针刺、通络、营养神经、改善循环等治疗后，右侧面瘫明显改善。出院诊断：外伤性迟发性周围性面瘫。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

伤后3 d法医学检验。右颞顶部有一处范围为5.0 cm×1.0 cm条状头皮青紫，局部伴有少许表皮剥脱，周围见5.5cm×4.0cm头皮瘀血肿胀。面部对称，鼓腮、皱眉等均可，未发现周围性面瘫的表现。

伤后15d法医学检验。口角下垂、右侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气、右额纹变浅、右皱眉不能、右眼闭合无力等明显的周围性面瘫表现。

伤后45 d法医学检验。周围性面瘫表现有明显改善。

伤后3个月法医学检验。周围性面瘫表现已基本恢复正常。

1.3.2 阅片所见

阅2月28日某医院颞部CT平扫片：右侧颞顶骨骨折，其中颞骨骨折线呈冠状向走行，位于颞骨鳞部，外耳道及中耳鼓室前方，未累及面神经管（图1）。

图1 2月28日颞部CT平扫片

1.3.3 肌电图检查

4月1日检查报告示：眶上支刺激，双侧R1、R2波引出，波形良好；刺激左侧，左侧R1、R2波潜伏期正常范围，右侧R2波潜伏期长；刺激右侧，右侧R1波潜伏期延长。结论：右侧面神经损害。

6月3日检查报告示：眶上支刺激，双侧R1、R2波引出，波形良好；刺激左侧，左侧R1、R2波潜伏期正常范围；刺激右侧，右侧R1、R2波潜伏期正常范围。

1.4 鉴定意见

谢某被他人持械打伤，致右颞部硬脑膜外血肿等，构成轻伤一级；右侧颞骨、蝶骨骨折，构成轻伤二级；右侧颞顶部头皮血肿，构成轻微伤。

谢某本次外伤后出现周围性面瘫表现，现周围性面瘫表现已基本恢复，构成轻微伤。

2 讨 论

面神经是从脑桥发出的第Ⅶ对脑神经，经内耳孔、颞骨的面神经管、茎乳孔出颅入腮腺，并由腮腺处呈放射状，分支支配面部表情肌[1]。面神经损伤最主要的表现是面瘫，可分为静态和动态的表现异常，但是否属于法医学上“面瘫”的范畴，仍需注意鉴别[2-3]。

周围性面瘫是指损伤在面神经或面神经核以下，多见于钝器、锐器等机械性损伤所致，如颞骨骨折和腮腺咬肌部软组织损伤均可引起周围性面神经损伤。根据损伤程度和预后分为两种类型[4]：（1）可逆性神经失用。如因水肿致面神经管出入口受卡压，或外伤后继发性面神经麻痹，神经失用为面神经传导功能暂时性缺失，无神经轴突变性，无髓鞘及神经纤维中断，一般数日或数周后功能可自行恢复；轴索断裂伤，损伤或长期受压轴索髓鞘发生沃勒变性、但未伤及神经鞘膜，轴索可沿神经鞘膜再生，使面神经在一定程度上恢复功能。（2）不可逆性神经失用。神经断裂伤，损伤致整个神经干完全中断，两断端逐渐增生形成神经瘤，妨碍神经再生，除非手术吻合，否则神经无恢复的可能。

根据现有送检资料，结合法医学检查所见，对本例分析如下：

（1）谢某因外伤致右颞顶部头皮挫擦伤、右侧颞顶骨骨折、右侧颞部硬脑膜外血肿等损伤可以明确。

（2）伤后第7天突然出现右侧鼻唇沟变浅、右额纹变浅、鼓腮不能等面瘫的症状和体征，肌电图检查示右面神经损害，右面神经损害致右侧周围性迟发性面瘫可以明确。

（3）右侧周围性面瘫后，经营养神经、针刺、改善循环等治疗休息3个月余，面瘫表现基本恢复正常，说明该面神经损伤属于神经失用范畴，无神经轴突变性，无髓鞘及神经纤维中断。

（4）颅底CT示右侧颞顶骨骨折，骨折线未累及面神经管，可以排除因颞骨骨折致面神经管内段面神经断裂的可能。

（5）外伤后短期内颞骨骨折周围软组织会有瘀血、水肿等肿胀表现，可导致颞骨面神经管内段或入出口附近面神经受压，继发面神经麻痹的可能。外伤后水肿第2、3天为其水肿高峰，第7天已经开始消退，症状开始好转。本例外伤后6d内未出现面瘫，伤后第7天出现明显的周围性面瘫，经临床积极、规范的消炎、营养神经等治疗后，神经功能逐渐获得恢复[1]。综上，考虑外伤后单纯水肿卡压引起面瘫可能性较小，外伤水肿所致面神经受压或局部血液循环障碍，继发茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的面神经麻痹可能性大。

（6）经询问病史，既往体健。临床相关检查亦未发现中耳炎、糖尿病、带状疱疹病毒等能引起周围性面神经麻痹的自身潜在病因。

综上，分析认为谢某符合外伤后继发面神经麻痹。

本例为面神经一过性损伤，在症状、体征显现期，与《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.3 p）条所述的情况完全相同。不同的是，若为面神经实质性损伤引起的面瘫，外伤后很快就会出现相应的表现，且难以恢复。本例外伤致右颞顶部头皮挫伤伴右颞顶骨骨折，继发的迟发性、一过性周围性面瘫符合外伤性面神经麻痹表现，经规范治疗后短期内（3个月）基本痊愈，按照原发损伤给予评定人体损伤程度较合理，如果鉴定过程没有进行定期复查，认真分析成伤机制，则有可能会误将“迟发性、一过性面瘫”评定为轻伤一级，从而导致鉴定意见的错误，引起误判。

通过本例可以看出，在检案实践中，应高度注意钝器伤后面瘫症状法医学鉴定的时机，一方面应严格遵循鉴定时机原则，另一方面要查明面瘫的原因，确定面瘫的性质。注意排除面神经管内段损伤、面瘫的常见疾病，排除面神经管出入口附近面神经受卡压、外伤性面神经麻痹等情况。