我院老年糖尿病住院患者降低心血管风险药物使用情况分析

蔡 俊，韩 丹，聂 力，李 曼（.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 0008；.南京大学医学院附属鼓楼医院老年科，江苏 南京 0008）

在人口老龄化的背景下，随着生活节奏和饮食结构的改变，我国老年糖尿病发病率不断增长，60岁以上老年人糖尿病患病率在20%以上[1]。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）作为糖尿病患者主要并发症也是糖尿病患者死亡的主要原因，给患者和社会带来了巨大的负担。通过控制糖尿病患者心血管危险因素，可以预防或延缓心血管疾病进展。国内外相关指南均推荐糖尿病患者进行降糖、降压、调血脂及抗血小板治疗预防心血管疾病的发生[1-2]。有学者明确提出降低2 型糖尿病心血管风险的药物包括降糖、降压、调血脂和抗血小板药物[3]。本研究通过分析降低心血管风险药物在我院老年糖尿病住院患者中的使用情况，旨为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源

收集2016 年7 月1 日 - 2017 年6 月30 日在我院老年科住院的360例糖尿病患者（年龄≥60岁，一年内多次入院的患者以其住院时间最长一次计算）的用药医嘱。临床药师收集记录患者的相关信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、入院时间、出院时间以及住院期间使用药品的名称、用法用量、用药起止时间等，若住院期间降糖、降压、调血脂和抗血小板药物的治疗方案与出院治疗方案不一致，以出院治疗方案为准。

1.2 统计学方法

使用Excel软件对所有信息进行汇总、统计分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用率（%）表示。

2 结果

2.1 一般情况

在360例患者中，男性270例（75.00%），女性90例（25.00%）；平均年龄（81.8±8.8）岁，其中60 ～ 69岁50例（13.89%），70 ～ 79岁85例（23.61%），80 ～ 89岁168例（46.67%），90 ～ 99岁57例（15.83%）。

2.2 降糖药物使用情况分析

360 例患者均进行降糖治疗，其中64.17%老年患者仅进行单药治疗， 28.89%患者联合两种药物治疗，仅有5.83%和1.11%患者联合三种、四种药物治疗。最常使用的降糖治疗方案为胰岛素单药治疗（30.28%）、α-葡萄糖苷酶抑制剂单药治疗（19.17%）以及α-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联合治疗（11.39%）。在药物使用统计中，使用胰岛素和α-葡萄糖苷酶抑制剂的患者较多，分别有187 例和162 例；使用双胍类和磺脲类药物的患者分别为64 例和61 例；使用二肽基肽酶4抑制剂的患者44例。详见表1。

2.3 降压药物使用情况分析

在360 例患者中有255 例（70.83%）患者进行降压治疗，其中43.14%患者使用单药治疗，分别有36.86%和14.51%患者联合两种、三种药物治疗，仅5.49%患者使用四种药物治疗。最常使用的降压治疗方案为β-受体阻滞剂单药治疗（16.08%）、CCB 单药治疗（15.69%）、CCB 与ARB 联合治疗（15.29%）、CCB 与β-受体阻滞剂联合治疗（12.16%）、ARB 单药治疗（10.59%）以及CCB 与β-受体阻滞剂和ARB 的联合治疗（9.02%）。在药物使用统计中，使用CCB的患者最多（158例）；使用ARB和β-受体阻滞剂的患者较多，分别为138例和133例；使用氢氯噻嗪和ACEI的患者较少，仅有31例和5例。详见表2。

表1 降糖治疗方案统计Tab 1 Statistics of hypoglycemic treatment regimen

2.4 调血脂药物使用情况分析

在360 例患者中有247 例（68.61%）患者使用他汀类药物，无患者使用非诺贝特等其他调血脂药物。其中大部分患者使用阿托伐他汀（201 例，81.38%），10.53%患者使用瑞舒伐他汀，6.88%患者使用辛伐他汀，仅1.21%患者使用氟伐他汀。

2.5 抗血小板药物使用情况分析

360例糖尿病患者中有191例（53.06%）患者使用抗血小板药物。其中114 例（31.67%）患者使用阿司匹林进行抗血小板治疗，98 例（27.22%）患者使用氯吡格雷进行抗血小板治疗，21例（5.83%）患者同时使用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。

2.6 降低心血管风险药物联合使用情况分析

对糖尿病患者进行多重危险因素的综合控制管理至关重要。在360例患者中，有36.11%的患者同时进行了降糖、降压、调血脂及抗血小板治疗，这部分患者占比最高。另外，18.89%的患者进行了降糖、降压及调血脂，但未进行抗血小板治疗。而11.94%的患者仅进行降糖治疗，未进行降压、调血脂或抗血小板治疗。详见表3。

表2 降压治疗方案统计Tab 2 Statistics of antihypertensive treatment regimen

表3 降低心血管风险药物联合治疗方案统计Tab 3 Statistics of medication treatment regimen for reducing the risk of cardiovascular diseases

3 讨论

3.1 老年糖尿病住院患者降糖药物使用情况分析

本研究发现在老年糖尿病住院患者中，使用单药进行血糖控制的比例高达64.17%，远高于国内文献报道的结果[4]，这可能与糖尿病治疗策略以及老年患者血糖控制目标相对宽松相关。根据指南要求，制定降糖方案时首先选择单药治疗，效果不佳时再选择联合治疗；而且老年糖尿病患者低血糖风险高，血糖控制目标较为宽松，HbA1c控制目标为7.0% ～ 8.5%[5]。大部分老年糖尿病患者在使用单药治疗后即可达到控制目标，因此单药降糖治疗比例较其他人群更高。另外本研究发现作为一线用药的二甲双胍在老年患者中使用较少，可能与其减轻体重、胃肠道反应以及肾小球滤过率＜ 45 mL-1·min-1·1.73 m-2时禁用相关。而被列为高警示药品的胰岛素在老年患者中使用较多。老年患者使用胰岛素发生低血糖风险较大，而且胰岛素种类繁多[1]，在品种转换时容易出现剂量换算错误[6]，另外，认知功能下降，视力减退以及手部灵活性问题均可能影响老年患者使用胰岛素治疗[5]。因此，在老年糖尿病患者中应谨慎使用胰岛素，使用前应对患者进行低血糖风险评估。

3.2 老年糖尿病住院患者降压药物使用情况分析

老年高血压患者由于合并症多、控制率低，往往需要合用多种降压药物，在本研究中联合用药比例达53.86%。联合用药不仅效果更好、不良反应少，而且更有利于保护靶器官[7]。在本研究中，降压药物选择主要集中在CCB和ARB类药物。CCB类药物，特别是长效二氢吡啶类CCB，降压效果好，不良反应少，而且不影响糖脂代谢；ARB 类药物通过改善内皮功能，能够减少尿微量白蛋白，延缓肾脏损害，适用于糖尿病合并高血压患者[1]。另外，本研究发现52.16%患者使用β-受体阻滞剂，这可能与老年患者多合并心脏疾病或交感神经激活相关[8]。但传统的非选择性β-受体阻滞剂能够掩盖低血糖状态，延缓低血糖反应后血糖恢复速度；降低胰岛素的Ⅰ期分泌，影响骨骼肌对血糖的利用升高血糖[9]；加重胰岛素抵抗，影响脂质代谢，增加新发糖尿病风险[7]。因此老年糖尿病患者在选择降压药物时应优先选择CCB和ARB类药物，避免使用非选择性β-受体阻滞剂。

3.3 老年糖尿病住院患者调血脂药物及抗血小板药物使用情况分析

他汀类药物通过降低TC和LDL-C水平，能够显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险[10]。目前国内外指南[1-2]一致推荐应用他汀类药物降低糖尿病患者心血管风险，在本研究中68.61%的老年糖尿病住院患者使用他汀类药物，在不同种类他汀类药物中，阿托伐他汀使用比例最高，达81.45%。这可能与阿托伐他汀具有更多的循证医学证据及医保政策相关，更为医务人员熟悉[11]。抗血小板治疗是预防心血管疾病的基础，无论对心血管死亡一级预防和二级预防阿司匹林均有效，因此国内外指南在预防心血管疾病时均推荐阿司匹林作为首选抗血小板药物[1-3,5]。但本研究显示仅有31.67%的患者使用阿司匹林。而在一项大型横断面研究中，中国2型糖尿病整体人群的阿司匹林使用率仅为18.78%[12]。这些结果表明，阿司匹林在老年糖尿病患者中使用率偏低，应当更加积极地对患者进行心血管风险评估，提高阿司匹林的使用率。

3.4 老年糖尿病住院患者联合使用预防心血管疾病药物的情况分析

国内外指南[1-2]均建议对糖尿病患者采取降糖、降压、调血脂及抗血小板治疗，进行综合控制管理，降低心血管风险。本研究结果表明36.11%的患者同时进行了降糖、降压、调血脂及抗血小板治疗，这部分患者占比例最高。对糖尿病患者进行多重危险因素的综合控制管理可以显著减少心血管疾病及死亡发生的风险[13]。本研究表明，医务人员对老年糖尿病住院患者的心血管疾病风险因素进行了全面评估，积极进行了药物治疗，综合控制管理率较高，但在部分药物的选择上存在一定的不合理。