神经调节辅助通气在AECOPD患者中的应用效果及对肺功能的影响

王亚萍 吴霞云 徐芳芳

[摘要] 目的 探討AECOPD患者应用神经调节辅助通气的效果及对患者肺功能的影响。 方法 选用2017年1月～2018年1月我院ICU治疗的有创通气机与病情基本能够控制的AECOPD患者138例，每组69例，依据辅助通气模式不同分为对照组和研究组，对照组运用PSV模式治疗，研究组运用NAVA模式治疗。对比两组患者的疾病严重程度、住院后24 h的APACHEⅡ评分、开始使用机械通气之前和通气结束之后的血气分析、两组患者的桡动脉血pH值、PaO2和PaCO2及达到PIC窗的时间、无创序贯的时间、ICU入住的时间、48 h内的再插管率。 结果 通过机械通气方式后，两组患者呼吸（RR）均改善，心率（HR）均降低，气体交换也得到改善;研究组较对照组达到PIC窗的时间更短，对照组无创序贯的时间与ICU入住的时间均长于研究组，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组再次插管率较研究组增高，但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 神经调节辅助通气可以获取更佳的治疗成果，更早地到达PIC窗，减少有创机械通气的时间，值得推广。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病急性加重;神经调节辅助通气;肺部感染;控制窗;机械通气

[中图分类号] R563.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of neuromodulation assisted ventilation in patients with AECOPD and its effect on lung function. Methods A total of 138 AECOPD patients with invasive ventilator and controlled the basic condition who were treated in ICU of our hospital from January 2017 to January 2018 were selected， with 69 cases in each group. The patients were divided into control group and study group according to the mode of assisted ventilation. The control group was treated with PSV mode， and the study group was treated with NAVA mode. The severity of the disease， the APACHEⅡ score at 24 h after hospitalization， the blood gas analysis before and after the start of mechanical ventilation， the brachial blood pH of the two groups， PaO2 and PaCO2， and the time to reach the PIC window， non-invasive sequential time， ICU stay time， reintubation rate within 48 hours were compared between the two groups. Results After mechanical ventilation， the respiratory rate （RR） was improved， the heart rate （HR） was reduced， and the gas exchange was improved in two groups. The study group had a shorter time to reach the PIC window than the control group. The non-invasive sequential time and the ICU stay of the control group were longer than those of the study group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The reintubation rate of the control group was higher than that of the study group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Neuromodulation assisted ventilation can obtain better therapeutic results， can reach the PIC window earlier， and reduce the time of invasive mechanical ventilation， which is worth promoting.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Neuromodulation assisted ventilation; Pulmonary infection; Control window; Mechanical ventilation

慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为全球性的慢性呼吸系统的疾病之一，病发率和死亡率均较高。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）引发的呼吸衰竭是致使COPD患者住院的根本因素，然而机械通气手段的使用，明显提升了AECOPD引发的呼吸衰竭患者的生存率[1]。同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）是现如今最常运用的有创机械通气模式。但它在按照规定参数给予呼吸支持时，不能随患者的呼吸需求而改变，加剧呼吸机关联性肺损伤（VALI）的风险，减小机械通气治疗的成果[2]。神经调节辅助通气（NAVA）是更完善的新技术，研究结果显示，NAVA模式能改变人机交互性的情况，预防呼吸机的过度帮助，防止肺过度膨胀，因而降低VALI的发病率[3]。我院在对呼吸衰竭患者进行治疗的过程中，NAVA模式取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选用2017年1月～2018年1月我院ICU治疗的有创通气机与病情基本能够控制的AECOPD患者138例，纳入标准：所有患者均与有关学会制定的慢性阻塞性肺疾病诊断标准相符;所有患者的病理得到了手术或者活检的证实;患者均在我院内科接受治疗;患者及家属知情且同意本次研究[3]。排除标准：合并有血液系统异常的患者;存在严重的肝肾功能损失的患者;合并有精神疾病或意识不清晰不能积极配合者;患者就诊时即死亡;合并有其他并发症者;有其他器官心、肾、肝等有严重疾病者;不同意本次研究者。依据辅助通气模式不同分为对照组和研究组，每组69例;对照组男35例，女34例;年龄46～87岁，平均（68.42±4.87）岁。研究组男36例，女33例;年龄47～89岁，平均（70.12±6.21）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，患者均知情同意本研究，同时经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均进行基础治疗，依据病情进行化痰、平喘、解痉、抗感染等常规治疗，有基础疾病的患者先对其对症治疗，确保血流动力学的稳定和内环境平稳[4]。随后再进行机械通气治疗，所有患者在基础治疗的基础上，均运用呼吸机，留置导管。

对照组采用PSV模式，关于初始设置包括触发流量，触发灵敏度为1.8 L/min，吸气的流速降低到峰流速的25%时，吸气转换为呼气[5]。潮气量达6～8 mL/kg的标准值，呼气末正压（PEEP）及氧浓度（FiO2）依照血气分析调节。

研究组运用NAVA模式，关于初始设置包括，留置导管触发，触发的灵敏度为0.51，留置导管降低到峰值的70%时吸气转换为呼气。在机械通气的时间内及时观测每项指标，患者一旦达到PIC窗之后就要脱机拨管，拔管后对照组实施无创通气NIV-PSV模式，研究组实施NIV-NAVA模式对其无创序贯治疗。无创序贯通气治疗包括：患者在拔管之后的第1天尽量保持NIV，除喝水、进食、咳痰之外可以摘除面罩停止，在进食2 h之后仍然进行NIV，确保每天NIV持续超过15 h，依据患者动脉血气和其余临床指标进步之后酌情减少每天的NIV时间，及压力支持水平、FiO2和PEEP，如果支持水平≤10 cmH2O，PEEP≤4 cmH2O，则要停止NIV，调节为鼻导管吸氧[6]。在全部机械通气的过程中均由专业的呼吸治疗师进行引导，数位观察员及时记录观测指标[7]。

1.3 观察指标

患者疾病严重程度的评测，记录住院后24 h的APACHEⅡ评分;记录开始使用机械通气前和通气结束后的血气情况并比较，记录桡动脉血pH值、PaO2和PaCO2;对比分析达到PIC窗的时间、无创序贯的时间和ICU入住的时间、48 h内的再插管率。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 18.0进行分析，其中计数资料用（%）表示，进行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、呼吸（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血气分析等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者通气成果与达到PIC窗时间比较

两组患者的通气成果与达到PIC窗时间比较，通过机械通气方式后两组患者呼吸（RR）均改善，心率（HR）均降低，气体交换也得到改善。研究组较对照组达到PIC窗的时间更短（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者无创序贯治疗后成果比较

两组患者在无创序贯治疗后成果對比，对照组再次插管率较研究组增高，但差异无统计学意义（P>0.05），对照组无创序贯的时间与ICU入住的时间均长于研究组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

机械通气作为慢性阻塞性肺疾病急性加重与呼吸衰竭最主要的治疗方法，机械通气导致的人机不一致、气压伤、呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症，最终造成患者病情反复、延长上机时间、增加撤机难度[8]。有创机械通气治疗的主要目的是尽可能快的撤机拔管。研究者表明在支气管-肺部感染严重后所引发的AECOPD患者中，利用肺部感染来控制PIC窗作为转折点，进行有创与无创序贯通气[9]。一旦PIC窗出现，即患者痰液引流情况不够突出，呼吸肌疲劳的问题较为显著，若现在撤离有创通气，实施无创序贯通气，不但可以进一步缓解呼吸肌的疲劳，使通气功能得到改善，而且能够减少VAP情况的发生，改善患者预后[10]。

神经调节辅助通气和传统机械通气的流量和压力触发有一定的区别，其主要运用留置导管来调整呼吸触发和循环[11]。依据留置导管信号强弱的比值供给压力的支持，可以更加有效地完成神经中枢和呼吸机时间及支持力度的一致性，降低肺部的弹性阻力，改善肺部的适应性，较传统的通气模式更能完善人机一致性，减轻呼吸肌的工作，减少机械通气的时间。当然，神经调节辅助通气还可使肺部的通透性下降，抑制肺泡过度膨胀、引导塌陷肺泡复张，有助于预防炎症介质过度表现[12]。本文研究表明，两组患者在无创序贯治疗后的成果对比，对照组再次插管率比研究组增高，但差异无统计学意义（P>0.05），对照组无创序贯的时间与ICU入住的时间均长于研究组（P<0.05）。

有研究表明，神经调节辅助通气可以减缓AECOPD患者的氧化应激反应和炎症，提升患者的直接脱机的成功率[13-20]。本文研究发现，研究组的患者明显能够早达到PIC窗，肺部的炎症可以及时得到控制，可能是因为它与研究组患者的人机一致性更好，减轻后续的肺损伤和呼吸机相关性肺炎的发生有关系。无创序贯治疗AECOPD患者效果肯定，序贯治疗能够减少再插管率，减少机械通气的时间。对照组的模式是以往常用的无创通气方法，由于临床上时时有人机对抗的现象，还有漏气等原因导致通气失败，增加反复插管率。NIV-NAVA是最新型的通气模式，运用患者本身的生理反馈来调节呼吸，而且在严重漏气的状况下也能提升人机的一致性与互动性[14]。以往研究发现，NIV-NAVA可以获取更佳的人机一致性，更加有效的完成无创通气[15]。NAVA在AECOPD患者序贯治疗方向方面的研究较少。本文研究结果显示，用PIC窗做序贯治疗的转折点，研究组可以减少机械通气的时间，且序贯治疗中由于人机对抗和漏气原因产生的通气中断情况比对照组少，如果序贯通气的时间少于对照组，则减少了患者ICU的入住时间。研究组48 h的再插管率低于对照组，但差异无统计学意义，还需进行深度研究。

综上所述，相比传统的PSV，NAVA可以获取更佳的治疗成果，可以更早的到达PIC窗，减少有创机械通气的时间。在治疗过程当中，NIV-NAVA较NIV-PSV所用的无创通气时间更少，ICU入住时间更短，这在设计AECOPD患者的机械通气治疗方案上有一定的临床借鉴意义。

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（收稿日期：2018-06-28）