急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脉介入治疗后近期预后的相关影响因素分析*

浙江省中西医结合医院心内科(310003)

屠袁园 赵菊伟

【提 要】 目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者冠脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗后的近期预后及其相关影响因素。方法 对246例行PCI治疗的STEMI患者进行住院期间随访调查,依据是否发生不良心血管事件分为预后不良组和预后良好组;比较两组患者的各因素分布差异,采用多因素logistic回归法筛选影响STEMI近期预后的相关危险因素。结果 STEMI患者住院期间的预后不良率为37.0%(91/246);影响其预后的危险因素包括合并基础疾病(OR=3.261,95%CI:2.142～4.380)、高尿酸血症(OR=3.438,95%CI:2.443～4.434)、Killip分级(OR=4.039,95%CI:2.765～5.313)、病变支数(OR=2.557,95%CI:1.702～3.411)、发病至PCI时间(OR=2.264,95%CI:1.513～3.014)及NT-proBNP(OR=2.951,95%CI:1.982～3.919)。结论 行PCI治疗的STEMI患者近期预后仍然较差,应针对其高危因素,早筛查、早预防及早治疗,从而降低不良心血管事件发生风险,改善患者的近期预后。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠状动脉急性且持续性缺血缺氧所引起的急性心肌坏死,表现为剧烈、持久的胸骨后疼痛,是心血管疾病中致残、致死的主要疾病之一[1]。而急性ST段抬高型心肌梗死是AMI中最为严重的类型,临床上多采用经皮冠脉介入和溶栓治疗[2],但由于STEMI患者多为老年患者,基础疾病较多,病情较为复发,容易再发生不良心血管事件,其近期疗效受到影响[3]。因此,有必要对STEMI患者行PCI治疗后住院期间发生的心血管事件进行分析,并筛选影响近期预后不良的相关危险因素,为临床早期防治不良心血管事件的发生提供依据。为此,本研究对246例行PCI治疗的STEMI患者进行随访调查,现将结果报告如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2016年1月～2017年12月在浙江省中西医结合医院心内科进行PCI治疗的246例STEMI患者作为研究对象,纳入标准:⑴所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2010年)》中的诊断标准[4];⑵年龄≥60岁;⑶均为首次发作;⑷PCI手术成功,支架正确置入,血管再通,血流达3级,病变参与狭窄小于20%;⑸临床资料较为完整,住院期间完善了各项检查。排除标准:⑴合并脑肝肾肺等重要器官器质性疾病者;⑵亚急性或陈旧性心梗者;⑶行急诊冠脉搭桥手术的AMI患者;⑷不配合相关检查者。246例患者中,男175例,女71例;年龄60～85岁,平均(69.25±10.58)岁;入院心功能,I级67例,II级48例,III级85例,IV级46例;住院时间2～30天,平均(11.32±4.75)天;根据患者住院期间是否出现不良心血管事件(再发AMI、复发心绞痛、再次血运重建、心力衰竭、心源性死亡等)[5],将其分为预后不良组(91例)和预后良好组(155例)。

2.方法

所有患者入院后,均进行PCI介入治疗,并根据患者病情给予扩血管、抗血小板、止痛、稳定生命体征等对症治疗,患者在住院期间均按照指南建议给予治疗。查阅电子病历及其他文档记录,收集患者住院期间的临床资料,具体包括:(1)人口学资料:性别、年龄、身高、体重、受教育程度等;(2)合并基础疾病:冠心病、充血性心力衰竭、梗死前心绞痛等;(3)冠心病危险因素:高血压、高脂血症、高尿酸血症、超重或肥胖;(4)病情程度:Killip分级、病变支数、前壁梗死、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)等;(5)实验室检测指标:高敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP)、脑自然肽氨基端前体蛋白(amino terminal pro protein of brain natural peptide,NT-proBNP);(6)其他指标:发病至PCI时间、心血管事件等。

3.统计学方法

应用SPSS 17.0进行数据分析,组间计数资料比较采用χ2检验,而计量资料比较则采用t检验;多因素分析采用logistic回归法,纳入标准、剔除标准分别为0.05、0.10;P<0.05表示有统计学意义。

结 果

1.STEMI近期预后及其单因素分析

对246例急性心肌梗死患者住院期间进行随访调查,发现有91例患者发生不良心血管事件,其发生率为37.0%。以是否发生不良心血管事件进行分组,比较两组患者的各因素分布情况。由表1可见,两组间的年龄、合并基础疾病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、Killip分级、病变支数、前壁梗死、发病至PCI时间、hs-CRP、NT-proBNP等因素比较存在统计学差异(P<0.05)。

表1 两组患者的各因素比较分析结果(n(%))

2.影响STEMI近期预后的多因素分析

以患者住院期间是否发生不良心血管事件为因变量(预后良好组=0,预后不良组=1),将单因素分析有意义的11个因素作为自变量,进行多因素非条件logistic回归分析。由表2可见,最后进入模型的因素包括合并基础疾病、高尿酸血症、Killip分级、病变支数、发病至PCI时间及NT-proBNP,均为近期预后不良的危险因素。

表2 影响STEMI近期预后的多因素logistic回归分析结果

讨 论

1.STEMI患者PCI介入治疗及其近期效果评价

随着PCI技术的不断成熟,STEMI患者的病死率得到明显的控制,PCI在提高血管再通率、减少出血及再梗死等并发症方面的效果,逐渐得到认可和广泛推广应用。但有研究发现[6],STEMI患者行PCI介入治疗后,在近期仍会发生各类不良心血管事件,患者的预后及其生存质量受到不同程度的影响。不良心血管事件是评价STEMI近期预后的重要指标,主要评价介入治疗后的血运重建失败和心源性死亡。本研究发现,STEMI患者住院期间不良心血管事件发生率为37.0%,包括再发心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭及其心源性死亡等,这与李艳玲等人[7]报道STEMI住院期间的预后不良率为42.4%较为接近。这说明STEMI患者即便通过PCI介入和溶栓治疗后,在住院期间仍有较高的不良心血管事件发生,反映其近期预后不良,应引起医护人员的高度重视,定期对患者进行随访和评估,以便早期采取预防措施。

2.影响STEMI患者PCI介入治疗后近期预后的相关因素分析

(1)合并基础疾病：于凤彬[8]等研究显示,高血糖会抑制心血管舒张功能,促进渗透性利尿,降低其血容量,增加血液粘稠度,从而加重了微循环障碍、心肌细胞水肿;高血压、动脉粥样硬化等会增高外周血管压力,加重心脏负担;合并的基础疾病越多且病情越严重,反映其近期预后越差。

(2)高尿酸血症:浓度过高的尿酸会产生氧化应激,影响血管平滑肌和单核细胞功能,被认为是心血管疾病的主要病理生理学基础,而且高尿酸血症与高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征、心脑血管疾病等密切相关,是心血管疾病预后的重要因素,这与廖鑫龙等[9]研究报道结果相同。

(3)Killip分级:该分级可反映患者的心功能状况,其OR值高达4.04,高于戴美凤等[10]报道的2.22,Killip分级越高,说明心功能越差,显示其预后就越差,尤其是III级以上患者,应给予高度重视,尽早改善心功能。

(4)病变支数:冠状动脉多支病变、弥漫性病变或完全闭塞性病变等属于复杂性冠脉病变患者,病变支数与近期预后呈现正相关性[11],即便经过PCI介入治疗后,其不良心血管事件发生风险仍然较大,从而影响患者的近期预后。

(5)发病至PCI时间:STEMI患者若能在2h内进行急诊PCI治疗,其梗死面积和病死率均可以得到有效控制,而且心室内功能保留较好,这与MA Yi 等人报道的结果相近[12];应尽量缩短入院至PCI时间,降低不良心血管事件发生的风险。

(6)NT-proBNP:主要由心室肌细胞合成和分泌,心室负荷、室壁张力改变时刺激NT-proBNP分泌的主要条件,王音[13]也证实该指标对心脏病预后具有评估作用;在临床上应尽早对患者进行脑钠肽评估,及时了解患者的心功能,以便采取治疗措施,改善预后。

综上所述,STEMI患者进行PCI治疗后,短期内不良心血管事件发生率仍然较高,这说明SETMI患者的近期预后较差;影响STEMI患者PCI治疗后近期预后不良的危险因素包括合并基础疾病、高尿酸血症、Killip分级高、病变支数多、发病至PCI时间长及NT-proBNP水平高等。应针对以上高危因素,早筛查、早预防及早治疗,降低不良心血管事件发生风险,改善患者的近期预后。