宁夏试点县参合农民门诊服务利用的影响因素分析*

宁夏医科大学(750004)

杨甲飞 乔 慧△ 李江平 赵 婷

【提 要】 目的 结合宁夏新医改项目的实施,探讨试点县参合农民门诊服务利用的影响因素,评价项目实施的效果,为支付方式改革提供可借鉴的依据。方法 整理2015年随访数据,分别采用logistic回归和Tobit回归模型分析农村居民门诊就诊率和门诊就诊次数的影响因素。结果 试点县参合农民两周就诊率为44.9%,平均就诊次数为0.57次,55%以上的门诊患者就诊次数为零。影响因素为是否患有慢性病,不患慢性病与患慢性病相比,就诊次数平均减少0.182次。性别、民族、年龄、婚姻状况、文化水平等影响不显著。结论 医改项目的实施一定程度上能改善门诊服务利用的公平性;对门诊服务利用的影响分析可以采用logistic回归和Tobit回归模型,其中Tobit回归模型是因变量受限资料的有效分析方法;宁夏农村居民两周就诊率和门诊就诊次数仍然偏低,应采取相应措施进一步提高农民的门诊服务利用。

门诊服务是农村基层卫生服务的一个重要组成部分,了解和分析农村居民门诊卫生服务利用的现状及其影响因素是农村卫生服务研究的重要课题,也为下一步新型农村合作医疗制度的干预设计提供重要依据[1]。本研究利用宁夏“创新支付制度,提高卫生效益”医改项目2015年随访数据,运用Tobit和logistic回归模型,分析项目县参合农民门诊服务利用的影响因素,评价项目实施的效果,为新医改项目可持续发展和促进居民健康提供数据支持[2]。

对象与方法

1.调查对象

调查对象来自宁夏回族自治区与哈佛/牛津大学研究团队合作开展的“创新支付制度,提高卫生效益”试点项目,2015年追踪随访数据。项目采用二阶段分层整群随机抽样方法,对试点县(盐池县、海原县)的农村居民进行入户调查[1]。第一阶段抽样:将各县各乡镇的所有行政村按照经济水平好、中、差划分为三类,采用随机抽样的方法抽取村庄;第二阶段抽样:根据每个行政村所包含自然村的数量,对现住的实有户数进行系统抽样或按村落方位整群抽样,以样本户的所有户籍人口及调查之前6个月内的常住人口为调查对象,统一问卷调查。本次研究选取试点县参合农民中门诊患者,共计1663例。

2.质量控制

调查问卷由美国哈佛大学制定,并经预调查后,修改完善。调查人员由相关专业的硕士生及公共卫生与管理学院的本科生组成,事先需统一培训。资料整理录入阶段,采用EpiData 3.1软件编写自动验错程序,确保数据录入的准确性。

3.分析方法

采用StataMP 14.0统计学软件进行统计学描述和多因素回归分析。定性资料的描述采用频数和构成比;定量资料的描述采用均数±标准差。两周就诊率的影响因素采用logistic回归分析,就诊次数采用Tobit 回归模型[3]。检验水准α=0.05。

Tobit模型,又称截尾回归模型,指响应变量包含一部分以正概率取值为0的观察值,响应变量因受到某种限制,得到的观测值并不完全反映因变量的实际状态:y*=βx+uy=max(0,y*)当y*>0时,y=y*,当y*≤0时,则y=0.

图1 截尾回归示意图

如图1所示,由于在y=c(c为常数)数据存在左边截尾,故无论样本量多大,α与β都不会收敛到α与β[4-5]。本次研究的就诊次数数据存在左截尾,响应变量取值受限,故采用Tobit模型,同时估计边际效应。

结 果

1.一般情况

本次研究共调查门诊患者1663例,其中海原县896例,占53.9%,盐池县767例,占46.1%;男性696例,占41.9%,女性967例,占58.1%;民族以汉族和回族为主,分别占60.1%和39.9%;教育水平中未上过学者,占42.0%;两周就诊率为44.9%;平均就诊次数为0.57次。具体见表1。

表1 参合农民门诊患者一般人口学特征

2.就诊次数分布

门诊患者就诊次数表现为左侧截尾,就诊次数的范围为1到7次(图2)。可见居民两周患病就诊次数这一因变量的取值受到限制。

3.就诊次数的Tobit分析

选取就诊次数为响应变量,其他一般人口学特征指标为自变量,进行Tobit回归分析。具体结果见表2。从表中可知除年龄、是否患有慢性病以外,其他变量的系数都为正值,是否患有慢性病的P值小于0.05,差异有统计学意义,不患慢性病与患慢性病相比,就诊次数平均减少0.182次。性别、民族、年龄、婚姻状况、教育水平对就诊次数的影响在0.05检验水准下差异无统计学意义。

图2 参合农民门诊患者就诊次数的频数分布图

进一步以两周患病是否就诊为响应变量,一般人口学特征为自变量,进行logistic回归分析(表3),结果显示,是否患慢性病是患者是否就诊的影响因素(P=0.015),同Tobit分析结果一样。性别、民族、年龄、婚姻状况、教育水平对是否就诊影响不显著。

表2 参合农民两周就诊次数的Tobit回归分析结果

表3 参合农民两周就诊率的logistic回归分析结果

讨 论

2010年支付制度改革项目开始在海原和盐池两县试点实施,该项目从新农合统筹资金中划出一部分资金作为门诊统筹,调整报销方案为普通门诊、慢病门诊、大病门诊都可报销,并且不同级别医疗机构设置不同的报销比例,越到基层报销比例越高,同时通过门诊包干制,鼓励医务人员提高医疗技术水平,控制医疗费用,更好满足居民健康需求。本研究结果显示55%以上的门诊患者就诊次数为零,平均就诊次数为0.57次,而影响门诊患者就诊次数的主要因素为是否患慢性病,患有慢性病的居民比没有患有慢性病的居民就诊次数增加。性别、年龄、民族等一般人口学特征的影响不显著,对比郭文琴、孙彦玲等研究结果[1-2],2009年基线资料分析显示,年龄、民族、文化程度、是否患慢病是居民两周就诊的影响因素,两个结果对比说明新医改项目实施后,农村居民门诊患者就诊的公平性得到改善,新农合方案强化基层医疗卫生服务机构建设,完善乡村一体化建设实施后,居民患病就诊更加方便。本研究结果显示性别和民族不是两周就诊的影响因素,这与张桂宏等[6]利用宁夏第五次卫生服务调查数据分析结果不一致,可能与调查的样本县和抽样方法不一致有关。

本研究分别运用Tobit回归模型和logistic回归模型对参合农民门诊服务利用次数和利用率进行多因素分析[6-7]。对于就诊次数这一响应变量,采用常规的多元线性回归已不再合适,得到的结果是有偏差的,故选用Tobit模型进行分析则有较好的适用性和推广价值[8]。同时以是否就诊二分类变量为响应变量进行logistic回归[9]分析参合居民门诊服务利用的影响因素,两种方法可为后续有关卫生服务影响因素分析提供方法参考。