住院病案首页数据质量控制体系建设

国家卫生健康委统计信息中心(100044)

薛 明

【提 要】 目的 探索并建立住院病案首页数据采集质量控制体系，完整、准确地采集病案首页信息，为诊疗服务效果评价、制定疾病防控策略、实施科学管理等提供科学依据。方法 提取2017年1月1日至2017年12月31日上报到国家卫生统计直报系统的部分二级及以上医院(共8163家)住院病案首页数据，建立质量控制体系。从一致性、完整性、逻辑性和规范性四个方面进行数据质量评估。结果 二级以上医院机构病案首页报送率71.6%,出现缺填较多的指标不完整率在11.0%以内(除“出院病房”不完整率为26.3%外)；出现逻辑错误较多的指标不合逻辑率在14.3%以内；出现不规范问题较多的指标不规范率在5.8%以内。结论 建立住院病案首页数据采集质量控制体系，提高数据上报效率，使得病案首页填写更加规范、准确，为诊疗服务效果评价、制定疾病防控策略提供科学依据。

随着医疗卫生信息化的不断推进，已经从经验决策时代进入了循证决策时代。通过运用统计学方法对数据进行挖掘，将数据证据转化为决策支持的依据，是循证决策的核心环节，而完整、准确的数据，则是循证决策的基础。住院病案首页数据是患者诊疗相关信息的重要载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和检索的基础。为诊疗实践、制定疾病防控策略、实施科学管理等提供更多的数据基础，严格控制采集质量是一项非常重要的基础性工作[1]。

我国在全国范围内推行病案首页全指标采集已开展多年，但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程[2]。目前对病案首页质量的改进和控制方法的研究亟待理论和应用创新[3]。全国层面病案首页数据缺乏量化的质量评估体系，为配合住院病案首页全指标采集的实施，提供住院病案首页数据质量控制方案，我们对全国部分二级及以上医院住院病人数据进行了质量评估，以发现数据质量存在的问题，分析产生问题的可能原因。同时，针对数据质量问题，提出提高数据质量的建议与质控措施，以提高病案首页数据质量。

资料与方法

1.资料来源 提取国家卫生统计直报系统收集的2017年1月1日至2017年12月31日部分二级及以上医院(共8163家)9717.5万份病例的病案首页数据，包含39个指标。

2.分析方法 建立病案首页数据质量评估体系，从一致性、完整性、逻辑性和规范性四个方面进行数据质量评估，对评估结果进行描述性统计分析。其中，一致性是指病案首页病例数与机构年报表出院病人数一致性；完整性是指数据是否存在缺失；逻辑性是指数据是否存在逻辑不吻合等现象；规范性是指根据病案首页的填写说明和《卫生资源与医疗服务调查制度》中病案首页数据集要求，在规定了填写规范的情况下，数据是否存在录入不规范的现象。

结 果

1.一致性评估

2017年全国二级及以上医院达8163家，病案首页实报机构5843家，报送率为71.6%；二级及以上医院病案首页病例数9717.5万例，机构年报表出院病人13719万人，一致率为70.8%。

2.完整性评估

对病案首页规定的18项必填变量进行了完整性评估，包括：病案号、住院次数、姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、现住址、入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、出院病房、疾病编码-出院主要诊断、入院病情-出院主要诊断、出院情况-出院主要诊断、总费用等指标。结果显示：性别、出生日期、身份证号、现住址、入院途径、入院科别、出院科别、出院病房、疾病编码-出院主要诊断、入院病情-出院主要诊断等10项指标缺填较多，其余8项指标缺填相对较少，见表1。

表1 完整性核查结果

3.逻辑性评估

针对病案首页指标间逻辑关系，共对规定的13项有逻辑规则(23项指标)进行了评估，结果显示：出生日期小于入院日期小于出院日期；入院日期小于手术日期小于出院日期；血费大于零时，血型非空；死亡患者尸检=1，则离院方式=5；住院天数>1,一般医疗服务费大于零；麻醉方式>0时，麻醉费>0(局麻除外)等6项逻辑规则出现不符合逻辑。

表2 逻辑性核查结果

4.规范性评估

规范性评估主要按照《卫生资源与医疗服务统计调查制度》中 “住院病案首页数据集”对各项指标应用标准要求，分别对医疗付费方式、国籍、民族、职业、婚姻、入院途径、血型、RH、病案质量、手术级别、切口等级、切口愈合类型、麻醉方式、离院方式、是否有出院31天内再住院计划、出院主诊断代码等16项指标是否在标准代码范围内进行核查。结果显示：如婚姻状况、手术级别、切口等级、切口愈合类型、麻醉方式、出院主诊断代码等指标有部分机构存在一定程度的不规范情况。主要结果见表3。

表3 规范性评估结果

5.评估结论及原因

通过二级以上医院的病案首页数据质量评估，可见病案首页数据报送率相对较低(二级以上医院机构报送率71.6%)，各项指标填报完整性好，除“出院病房”不完整率为26.3%外，出现缺填较多的指标不完整率在11.0%以内；逻辑性审核结果相对较好，出现逻辑错误较多的指标不合逻辑率均在14.3%以内(不合逻辑率最高的逻辑关系为“住院天数>1,一般医疗服务费>0”)；规范性相对较好，出现不规范问题较多的指标不规范率在5.8%以内(不规范率最高的指标为“麻醉方式”)。

结合实际工作，发现产生数据质量问题的原因主要包括主观和客观两个方面。主观上，数据的一线采集错误，加上病案审核力度不足，造成了一定的数据质量问题。客观上，数据采集上报系统存在一定不足，主要体现在：(1)逻辑核查不足，填报出现指标间不合逻辑的现象时系统不能及时提醒纠错；(2)未建选项列表或者定义取值范围，无法对值域外的取值进行报警；(3)较多地允许自由文本的导入，使数据读取更为宽泛，为指标值的规范采集增加了难度。

讨 论

1.病案首页数据质量控制措施

针对以上评估结果，建议在病案首页系统中增加必填指标项的审核，完善指标填写规范，增加逻辑核查功能。为提高病案首页数据采集质量，部分基础较好的省已经实践完善和统一全省病案首页系统，并开展省级病案首页质量评比[4]。另外，应采用信息化手段提高采集的准确性，为了实现数据的互联互通和共享，严格按照病案首页数据集要求，统一规范应用各项统计信息标准(如疾病分类代码、手术操作代码等标准)，以支撑数据的一致性、稳定性、连续性、可用性。

针对上述质控建议，目前，已采取了一些相关措施来不断加强病案首页数据质量控制，包括：充实病案首页的标准与规范，以及完善指标录入的审核条件。

2.规范病案首页信息采集

为规范病案首页信息采集，卫生统计直报系统将病案首页纳入《国家卫生健康统计调查制度》，建立病案首页数据集，明确病案首页各项指标涉及的统计信息标准。

3.完善数据采集指标审核条件

(1)完善必填项

住院病案首页必填项目包括患者基本信息、诊疗基本信息、手术信息、费用等四大类。在病案首页采集系统中增加性别、出生日期、身份证号、现住址、入院途径、入院科别、出院科别、出院病房、疾病编码-出院主要诊断、入院病情-出院主要诊断等容易缺填的指标。当必填变量缺失时，系统会提示报错审核不通过。

(2)增加规范性核查项目

根据病案首页数据集对相应变量定义的值域，增加规范性审核，特别是婚姻状况、手术级别、切口等级、切口愈合类型、麻醉方式、出院主诊断代码等出现错误较多的指标。其中，“主要诊断”依据疾病分类代码国标进行填写，填写内容必须在规定的值域范围内。

(3)增加逻辑关系核查项目

根据指标间的逻辑关联，增加逻辑关系核查项目，针对易出现不符合逻辑关系的项目，如出院日期、入院日期和手术日期；离院方式和死亡患者尸检；麻醉方式和麻醉费；住院天数和一般医疗服务费等，系统应加强审核并提示错误。

4.建立数据质量评估体系

通过建立住院病案首页数据质量评估体系加强数据质量事后评估、监督。制定一套合理的评分规则，来评估各医疗机构病案首页数据填报质量，并将各评估标准变成分值，计算出各医疗机构所有病案的平均得分，并进行排序。通过数据来量化各医疗机构的数据报送质量及报送效能。合理、有效地进行数据质量评价，对医院的健康、持续发展及医疗机构管理决策均有积极的作用。

随着医药卫生体制改革的深入,病案信息越来越多地在医院管理、医疗服务价格调控、临床研究等各个领域被利用。住院病案首页质量控制与数据采集，在各项研究应用中是非常关键的基础性工作。DRGs分组的基础数据全部来源于住院病案首页，住院病案首页质量特别是疾病诊断及编码质量对准确入组起到了至关重要的作用[5]。病案作为医学鉴定材料和诉讼中举足轻重的证据资料，能有效地维护医患双方的合法权益[6]。

2017年病案首页数据质量评价模块已嵌入国家卫生统计直报系统上线运行，但还存在一些不足，如缺乏疾病诊断编码正确性评价、评价条件未按医院级别设置等问题。为提高病案首页数据质量，需要不断完善病案管理系统和卫生统计直报系统功能，通过强化质量意识、改变病案的质控方式、加强病案室的管理等。要充分利用信息技术手段，建立住院病案首页数据采集质量控制体系，提高数据采集及上报效率，使得病案首页填写更加规范、准确，为诊疗服务效果评价、制定疾病防控策略、为科学化、精细化管理提供科学依据。