基于Delphi法对苗医热毒内损咳嗽诊断条目的标准化研究

柏 杨1 周 洵* 李欣然1 葛正行 付莲花1 刘明慧 李改改

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002;2. 贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001；

随着祖国医学的不断发展，少数民族医药也日益受到广大研究学者的关注。苗族是中国历史上最古老的民族之一，距今已5000多年的历史，在长期的迁徙和与恶劣的生存环境斗争的过程中，逐渐积累了丰富的诊病、治病经验，逐渐形成了一套具有地域性和鲜明民族文化特色的疗效独特的医药理论[1]。由于苗族没有文字记载，只能靠世世代代的口传心授，加上“只传内、不传外，宁愿失传，也绝不乱传”的观念，使得苗医药面临失传的危机。近年来，相关研究表明止咳平喘苗药及苗药咳喘经方对于肺系疾病的治疗确有其独特而显著的疗效[2]。但是，目前的研究多是针对单方苗药药理机制的研究，或将苗药加入中药经方，或对苗药外治法治疗COPD的研究，而且研究者大多从中医基础理论去阐释其用药机理，评价其临床疗效，完全脱离了苗医药理论辨证分析。如何运用苗医药理论系统对经典苗药方剂据证析理、据理立法、依法释方，建立苗医证型诊断量化标准，目前仍是空白。鉴于此，本研究基于德尔菲专家咨询，获取相关症状的条目池，对苗医肺架热病中热毒内损咳嗽诊断标准构建进行了初步探索，现将统计报道如下。

1 资料与方法

1.1 设立研究小组 研究工作组由从事呼吸内科临床工作的7人组成，研究方向均为中西医结合临床呼吸内科方向，其任务为挖掘、搜集、整理苗医药相关书籍、文献，通过双人双机录入建立初步症状诊断条目池，规范条目名称、讨论并初步筛选量表条目、编制专家咨询表和进行数据分析处理等。

1.2 确立研究内容 经规范化挖掘、搜集、整理大量关于苗医的文献、书籍，整理共提取135个条目，按出现频率大于1.5%的标准，共有62个条目入选，构成了热毒内损咳嗽症状诊断备选条目池，经过研究小组讨论将症状名称归类、统一化，形成58项证候条目调查问卷，由于苗医药文献资料有限，故在问卷中设置开放性问题，用以收集专家的修改意见。专家调查问卷包括专家对相关专业的熟悉程度及判断依据、指标评分、条目语言描述的修改三部分。专家对证候熟悉程度的评价，设置很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉5个等级。各项指标的重要程度将会依据5-Likert：cale进行赋值：重要程度分为很重要、重要、一般、不重要及很不重要5个等级。同时征求专家对条目用词的描述意见，使患者易于接受，并在备注栏中描述条目增加或删减的理由，了解专家的意见和建议。条目筛选遵循的基本原则是代表性、重要性、可获得性、独立性、灵敏性。

1.3 调查专家的选择 课题组根据本研究的目的，综合专家数量、权威性及代表性的要求，并考虑到苗族人口及文化主要聚集在我国西南部，故经研究小组商议，充分考虑到专家的区域代表性、不同的年龄层次，在苗医药领域的影响力，专业及知识结构等相关因素，选择20位临床经验丰富、熟悉苗医理论、对苗医药研究颇多的专家，并提前与专家沟通确定，防止问卷的缺失或无效。20名专家中，副主任及以上职称比例占0.8。

1.4 统计学方法 采用双人双机同步录入方法，建立数据库，采用Excel表格的形式进行统计。运用SPSS 23.0软件，对专家咨询结果统计每一个条目的均数、变异系数、专家权威程度等，对Kendall W协调系数的检验采用χ2检验。

2 结果

2.1 专家问卷咨询结果

2.1.1 专家积极性及调查问卷完整性、有效性 共发出20份调查问卷，收回20份调查问卷，收回率100%；全部调查问卷专家仔细填写，无空项、漏项，符合填写要求，有效率100%、完整性100%；全部专家积极完成调查问卷，积极性100%。

2.1.2 专家权威性 通过专家对于苗医证候诊断熟悉程度和量化研究熟悉程度的调查表，统计专家权威系数为0.87，有较高的权威性，表示本次调查有较高的可信度和精准性。

2.1.3 专家意见协调程度 在调查中，肯德尔系数，即专家意见协调系数，是用于检验专家对指标的评分结果是否一致的指标。其值越大，反映专家对方案一致性越高，其值越小，则反映专家意见一致性越低。本次研究咨询对于全体诊断指标的专家意见一致性系数较高，Kendall肯德尔系数0.650，χ2检验Chi-Square (Q) =741.541,P<0.05，表明了专家们对所有指标的意见趋于一致，分歧较小。

2.2 诊断指标统计结果 统计分析结果中，等级和、平均值和满分比体现了条目的重要性程度，数值越大，表明条目在辨证中的重要性越高，越小则说明其在辨证中的重要性意义越低；标准差代表重要性的离散程度，数值越大说明专家的意见分散、同一性低，数值越小说明专家的意见趋于集中和一致。

统计收回的条目得分数据信息，根据5-Likert：cale法，予赋分：很不重要：1分，不重要：2分，一般：3 分，重要：4分，很重要：5分。诊断指标的权重分布采用百分权重法，各项指标总得分值除以某一项指标的得分值所得的商即为均数值，为该项指标的权重系数，权重系数=均数/均数和，其中，指标的权重系数>平均算术权重系数(1/指标总数，即0.0172)，则反映该项指标的相对重要性较高。变异系数反映专家对于该项条目的认同度，反映专家对某一项评价指标的重要性认识上的分歧表现，越小说明专家协调程度越高，当其中一项指标的变异系数大于或者等于0. 25时，表示专家对该项指标意见的一致性低，意见分歧大。

本问卷统计中，显示超过平均算术权重系数(1/指标总数)0.0172的指标有:干咳(0.0174)、鼻涕黄脓涕(0.0174)、面红(0.0174)、胸痛(0.0174)、大便焦臭(0.0174)、快脉(0.0174)、咽痛(0.0176)、热痛(0.0176)、大脉(0.0176)、内关脉急快(0.0176)、中关脉急快(0.0176)、口咽干燥(0.0179)、胸闷(0.0179)、尿黄(0.0184)、舌苔焦黑(0.0184)、黄绿痰(0.0186)、舌质深红(0.0186)、太阳脉快紧张有力(0.0186)、大便干结(0.0191)、痰多(0.0194)、口渴饮冷(0.0194)、呼吸急促(0.0196)、舌衣黄(0.0196)、呼吸声粗(0.0203)、脉洪大(0.0203)、舌红(0.0208)、稠痰(0.0211)、发热(0.0218)、咯痰(0.0218)、痰黄(0.0218)、咳嗽(0.0233)。表示说明专家认为这些指标的重要性较高。

根据问卷统计分析显示在专家认为重要性高的31项指标中，胸痛(变异系数0.2814)、大便焦臭(变异系数0.2958)、快脉(变异系数0.3096)、热痛(0变异系数0.2906)、大脉(变异系数0.2764)、内关脉急快(变异系数0.3300)、中关脉急快(变异系数0.2906)、舌苔焦黑(变异系数0.2720)、黄绿痰(变异系数0.2503)、舌质深红(0.3032)、太阳脉快紧张有力(变异系数0.2908)，反映对该项指标的专家意见分歧大。在这31项指标当中,呼吸急促(0.0196)、舌衣黄(0.0196)、呼吸声粗(0.0203)、脉洪大(0.0203)、舌红(0.0208)、稠痰(0.0211)、发热(0.0218)、咯痰(0.0218)、痰黄(0.0218)、咳嗽(0.0233)几项指标重要性较高，变异系数小，专家认同一致性较高，表明专家对这些指标在苗医肺架热毒内损咳嗽诊断中作用的意见一致。见表1。

表1 量表入选条目专家评分统计结果

续表1

表1 量表入选条目专家评分统计结果

2.3 制定肺架热毒内损咳嗽诊断量表 根据统计结果分析中变异系数较小，等级和、满分比、权重系数较高的诊断条目中，本课题组决定选取综合比较下来，专家认为重要性位列前十位的诊断条目来制定诊断量表，即呼吸急促、舌衣黄、呼吸声粗、脉洪大、舌红、稠痰、发热、咯痰、痰黄、咳嗽。

3 讨论

德尔菲法(Delohi method)又叫专家评分法、专家咨询法，是在20世纪40年代首创。依据系统的程序，采用匿名发表意见的方式，通过专家调查问卷，经过反复征询、归纳、整理所得出的预测结果。本方法规定专家之间不得相互讨论，不发生横向联系，避免受到社会关系、职位因素等原因的影响，保证每一位专家对于咨询问卷做出独立、客观的判断，是现今国际上流行，并得到公认的一种定性预测专家经验的方法，也是一种有效、重要的评估方法和决策手段，因而被广泛应用于医学领域[3]。

此前，众多学者均通过运用德尔菲法对传统医学中医证型量化诊断进行了标准研究。苗医病证与中医病证面临同样的问题，缺乏诊断标准及诊断量表的研究。因此本研究在广泛征询、收集、汇总苗医药相关资料的基础上，参照德尔菲法制定了苗医肺架热病中热毒内损咳嗽诊断量表，旨在通过构建热毒内损咳嗽症状诊断量表，为苗医热毒内损咳嗽诊断共性模块做出探索，为民族医药诊断标准化、统一化提供较为科学的参考依据。参与咨询的专家均都为长期从事苗医相关专业临床医师，工作年限长，对问卷的积极性很高，对所调查的条目较为熟悉，意见集中程度和协调程度均较高，说明本研究结果的可靠性。

根据苗医肺架热病的文献搜集、整理、统计分析，得出肺架热毒内损咳嗽证候诊断条目范围，拟定诊断量表专家咨询表，经过统计学处理、分析，得出苗医肺架热毒内损咳嗽初步诊断标准：咳嗽、咯痰、痰黄、痰稠、发热、呼吸急促、呼吸声粗、舌红、舌衣黄、脉洪大。在诊断标准里，咳嗽、咯痰、痰黄、发热四项均数、权重系数均较高，表明专家对认为这四项在诊断标准里较为重要，但发热一项标准差及变异系数略大，表示专家意见同一性相对较低，故将咳嗽、咯痰、痰黄列为诊断标准的主要症状，发热列为次要症状，痰稠、呼吸急促、呼吸声粗均数值及权重系数略低于咳嗽、咯痰、痰黄，故同列为次要诊断症状。苗医诊病分为看诊、听诊、闻诊、问诊、拿脉[4]。其中看诊可以更直观、更具体反映疾病的征象，拿脉亦占有重要比例，故将舌红、舌衣黄、脉洪大列为必要诊断标准。具备三项主要症状、三项必要条件及两项或以上次要症状即考虑诊断。下一步将具体运用于临床进行验证。

Delphi法具有一定程度综合意见的客观性，也存在一些缺点，缺少沟通交流，易忽视少数人意见、组织者主观影响等[5]。故而本研究在操作过程中对各个环节质量进行严格控制，对客观诊断指标的广泛搜集，避免了一味地依赖专家咨询表所带来的主观性及片面性；在参照德尔菲法进行专家咨询表的同时设定开放性咨询表，发挥专家经验及集体智慧的优势以筛选优化条目，多种方法综合分析，提高了诊断量表的公认度以及准确性、科学性、实用性。