空肠营养管植入对食管癌放疗患者食管炎发生率的影响

程国威，孙莉，邓垒，何响铃，王文重，陈平，奚亨智，苏丹北京市朝阳区桓兴肿瘤医院放疗科，北京0022

2国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放疗科，北京1000210

大部分食管癌患者确诊时已为中晚期，需进行放化疗等综合治疗提高疗效[1-2]。放疗1～2周后，其剂量达到10～20 Gy时，照射区域内食管黏膜即出现水肿、充血等，导致患者出现吞咽困难等症状[3]；剂量进一步增加可加重上述症状，并出现疼痛，进而影响患者进食。放射性食管炎为剂量限制性不良反应，发生率高，早中期表现为咽喉部不适、疼痛，晚期可出现食管穿孔、呼吸困难等，目前无特效治疗方式。放射性食管炎可导致严重的营养不良或其他并发症的发生，影响疗效，使住院时间延长[4-6]。对于存在吞咽困难或者预期放化疗过程中可能出现严重黏膜炎从而影响进食的食管肿瘤患者，指南推荐应给予管饲营养支持[7-8]。本研究比较了两种营养支持方法对食管癌放疗患者食管炎发生率、抗生素使用强度及地塞米松、吗啡使用量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2018年1月于北京市朝阳区桓兴肿瘤医院诊治的食管癌患者。纳入标准：①初诊初治、经病理诊断为食管鳞状细胞癌。②年龄为18～80岁。③至少具有一项下述高危因素。A.入院前1个月内体重下降≥5%；B.出现吞咽困难，饮食以半流食为主；C.放疗前体重指数＜18.5 kg/m2；D.诊断为颈段食管癌、胸上段食管癌、任何分段食管癌但发生上纵隔淋巴结转移、任何分段食管癌但发生锁骨上淋巴结转移、任何分段胸段食管癌但同时原发下咽癌；E.进食暂时正常但管腔狭窄程度达1/3以上；F.经症状、影像学、内镜检查结果综合判断穿孔和出血风险较高；G.放射靶区范围较大，如原发肿瘤及纵隔转移淋巴结瘤体负荷较大，以及多灶性食管癌、多站淋巴结转移等；H.靶区需要照射或临床靶区（clinical target volume，CTV）需要预照射部分胃体、胃左、肝门等腹腔淋巴结区域及其他消化道反应可能较重的情况；I.合并治疗中可能导致营养状态不佳的基础疾病，如糖尿病血糖水平控制不佳或甲亢等。④行胸部放疗。排除标准：有严重的脑、心、肺基础疾病或慢性肝、肾疾病。根据纳入、排除标准，共纳入87例食管癌患者。根据营养干预途径不同，分为观察组和常规组。其中，观察组45例，采用空肠营养管植入，放疗期间通过肠内营养液行营养支持；常规组42例，未行空肠营养管植入，采用口服营养补充。两组患者的年龄、性别、临床分期、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平、白蛋白（albumin，ALB）水平、前白蛋白（prealbumin，PALB）水平、运铁蛋白（transferrin，TRF）水平、高危因素评分、治疗方案比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受了胸部放疗，采用6 MV的X线直线加速器行适形调强放疗或容积弧形旋转调强放疗，放疗分割方案：总剂量为50.4～60.0 Gy，每次剂量为 1.8～2.0 Gy，共放疗 28～30次；采用铂类联合紫杉醇化疗同步放疗或单纯放疗。两组目标营养量：每天总供能30～35 kcalth/kg（1 kcalth=4.1840 kJ）。观察组患者的肠内营养液中蛋白质、脂肪、糖类及微量营养素按常规比例添加；常规组给予膳食指导、口服营养素或补充性肠外营养支持。两组均未给予额外的消化道黏膜保护剂。

表1 两组患者的临床特征

1.3 观察指标及评价方法

主要终点包括2级及以上食管炎的发生率、抗生素使用强度、地塞米松使用量、吗啡使用量，次要终点包括是否按计划完成放疗、住院时间及住院费用。观察时间终点为放疗结束后1天。

食管炎采用放射治疗肿瘤协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性放射损伤分级标准[9]。抗生素使用强度：采用第17版新编药物学标准[10][抗生素使用强度=抗生素消耗量[累计限定日剂量（defined daily dose，DDD）数]×100/同期收治患者人天数]。地塞米松使用量：采用第17版新编药物学标准，0.75 mg地塞米松=5 mg强的松=4 mg甲基强的松龙=20 mg氢化可的松[10]。吗啡使用量：按照2011年癌症疼痛诊疗规范标准[9]，如吗啡（口服）∶羟考酮（口服）=（1.5～2.0）∶1，芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h=1/2×口服吗啡mg/d剂量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管炎的发生情况比较

观察组患者2～4级食管炎的总发生率为66.7%（30/45），明显低于常规组的95.2%（40/42），差异有统计学意义（χ2=11.280，P＜0.01）（表 2）。常规组有2例发生4级食管炎，分别为Ⅳ期单纯放疗患者和Ⅲ期同步放化疗患者，均为肿瘤部位食管穿孔。

表2 两组患者放疗期间食管炎的发生情况[ n（%）]

2.2 抗生素使用强度及地塞米松、吗啡使用量比较

观察组患者的抗生素使用强度明显低于常规组，地塞米松、吗啡的人均使用量均明显少于常规组，差异均有统计学意义（t=17.243、15.257、46.292，P＜0.01）。（表3）

表3 两组抗生素使用强度及地塞米松、吗啡使用量（± s）

表3 两组抗生素使用强度及地塞米松、吗啡使用量（± s）

组别常规组（n=42）观察组（n=45）28.21±4.15 14.19±3.42 2.09±0.61 0.70±0.04 174.42±15.57 49.42±8.95抗生素使用强度 地塞米松（mg） 吗啡（mg）

2.3 放疗未完成情况比较

观察组1例患者因放射性肺炎未完成放疗；常规组5例患者未完成放疗，其中2例因食管穿孔，2例因放射性肺炎，1例因野外进展。观察组患者放疗未完成率为2.2%（1/45），低于常规组的11.9%（5/42），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 住院时间及住院费用比较

观察组患者的平均住院时间为（46.78±4.89）天，明显短于常规组的（52.86±7.21）天，差异有统计学意义（t=4.631，P＜0.01）。观察组患者的住院费用（含放疗、药物、检查化验、营养支持、住院等费用）为13.5万元～14.5万元，平均为（13.9±1.1）万元；常规组患者的总住院费用为14.1万元～15.3万元，平均（14.7±0.9）万元。观察组患者的平均住院费用明显少于常规组，差异有统计学意义（t=3.697，P＜0.01）。

3 讨论

放疗是食管癌的重要治疗手段之一，可以有效杀死肿瘤细胞，控制病情。由于食管癌患者就诊时已存在进食困难、营养物质代谢异常，从而导致能量、蛋白质、矿物质等缺乏，最终导致食管组织发生损伤[11]。在发生肿瘤时，食管病灶处的平滑肌弹性已显著降低，经过射线刺激后，食管黏膜发生急性水肿、弹性消失、平滑肌收缩功能丧失，原狭窄程度较前加重，甚至出现完全性梗阻。欧洲临床营养与代谢学会指南建议对接受放化疗的食管癌患者行肠内营养支持治疗，以预防治疗中断等情况发生[12]。然而，采用肠内营养支持治疗与食管炎发生率的关系，临床中未达成共识[13]。

本研究两组患者放疗前一般情况配比性佳，经过规范放疗后，观察组患者的食管炎发生率明显低于常规组。有研究显示，常规进食组患者食管黏膜放疗一段时间后基本完全破溃，直接进食会进一步加重破溃面糜烂，进而引起疼痛等症状[14]，且水肿后狭窄的管腔及破溃的食管黏膜减缓了食物通过速度，进而加速破溃处糜烂，促进了3级或4级食管炎的发生[15]。而本研究观察组行空肠营养管植入营养支持的患者，由于无食物从病变处通过，起到了“临时旷置”的作用，可完全避免因食物通过病变处带来的不良后果，从而降低食管炎发生率。观察组患者抗生素使用强度、地塞米松使用量和吗啡使用量也明显低于常规组。放疗期间空肠营养管的植入减少了治疗中不必要的激素、抗生素的使用及使用后带来的后续并发症；降低了食管炎分级和疼痛程度，减少了阿片类药物的使用，进而减少了药物成瘾性等不良后果的发生。

本研究显示，观察组患者的治疗完成情况优于常规组，住院时间短于常规组，住院费用少于常规组。空肠营养管植入支持治疗改善了患者对治疗的耐受性，使食管炎发生率、级别降低，更易获得较好的治疗效果，很大程度上减少了治疗并发症所需的费用。因很少发生治疗中断和延时，所以缩短了平均住院时间，提高了床位周转率，全面降低了因住院时间延长带来的药物费用，从而降低了医疗“时间-经济”总成本，给患者和医院都带来了明显的经济和社会效益。

综上所述，存在高危因素的食管癌患者使用空肠营养管植入营养支持治疗后可明显降低放疗中食管炎的发生率，并减少患者抗生素使用强度及地塞米松、吗啡使用量，改善治疗顺应性。对于高危食管癌患者，推荐给予常规空肠营养管植入营养支持治疗，以降低食管炎的发生率并保证治疗的连续性。