心律失常导管消融治疗中并发心包填塞的识别及处理

孙鸣宇，王祖禄，梁明，杨桂棠，金志清

心包填塞是一种由于渗出性液体、脓肿、血液、凝块及气体等物质在心包内缓慢或急性积累所致的心脏压塞症状，心包内压升高会引起舒张期充盈功能受损及心输出量降低。急性心包填塞在心脏介入治疗中虽然少见，但却是紧急、严重的并发症，如不能快速识别并迅速、有效地治疗，严重时常可引起患者死亡[1]。近年心律失常导管消融技术进展迅速，尤其是心房颤动（房颤）射频消融术及冷冻球囊消融术手术量逐年增长，心包填塞是房颤消融术中最常见的致命并发症[2]。本文回顾性分析1999 年12 月至 2017 年12 月在我院连续完成的12 959 例心律失常导管消融治疗中并发30 例心包填塞的临床特点、诊断及处理方法。旨在为临床医生在诊疗过程中，早期识别心包填塞，并采用恰当的方法解除其所致的急性循环衰竭，减少并发症带来的严重后果，为提高手术安全性提供参考。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析我院1999 年12 月至2017 年12 月连续完成的12 959 例心律失常导管消融并发心包填塞30 例患者，其中男性17 例（56.7%），女 性13 例（43.3%），年 龄21～71 岁，平 均 年 龄（59.5±9.7）岁 。

诊断：排除其它部位出血、血管迷走反射等导致低血压的原因。依据：（1）X 线胸片：发现造影剂进入并滞留心包腔；透视下显示心影正常或增大，吸气时心脏搏动减弱或消失；X 线胸片可见心影内随心脏搏动的半环状透亮带，分布于心尖部、前壁以及下壁近心尖部。（2）超声心动图：发现心包内液性暗区。超声心动图半定量定义：心包积液左心室后壁10 mm 为少量、10～20 mm 为中等量、大于20 mm 为大量。（3）患者的临床症状。

治疗：（1）早发心包填塞患者，药物保守治疗；（2）心包穿刺引流术；（3）经心包穿刺及对症治疗血流动力学仍不稳定者及时通知心外科做好手术准备即开胸手术。

拔管时机：引流导管留置时间一般在24～72 h。当心包液体自然引流至无液体流出，再观察2～6 h仍无液体引流，此时行超声心动图检查确认心包积液排空，可将引流管拔出。

本研究仅进行统计学描述，不做统计学检验。

2 结果

12 959 例心律失常导管消融患者并发心包填塞30 例，发生率0.2%；其中房颤消融2 409 例，发生心包填塞19 例，发生率0.8%，房颤相关的心包填塞占63.3%（19/30）。30 例并发心包填塞中：（1）心房颤动（房颤）消融并发心包填塞19 例（16 例行射频消融术，3 例行冷冻球囊消融术），其中1 例房颤患者合并1 条左侧旁路。左侧旁路消融并发心包填塞6 例，其中1 例为左侧心外膜旁路。右心室流出道室性早搏消融并发心包填塞5 例。（2）29例（96.7%）为在导管室诊断的早发心包填塞，1 例（3.3%）为术后1 小时发生的延迟心包填塞。

临床表现：首诊早发心包填塞的患者临床表现包括主诉胸闷、胸痛2 例；术中血压降低5 例，血压降低伴心率增快4 例，血压降低伴心率减慢2 例。

X 线胸片特点：心影搏动减弱或消失12 例；穿刺房间隔出现造影剂渗漏2 例；射频消融过程中出现爆裂音2 例（分别观察20 min 及 30 min 后出现血压下降），X 线胸片可见心影内半环状透亮带（图1）。手术结束时常规X 线胸片发现心影搏动减弱或消失8 例（当时血压、心率均无明显变化，随后出现血压下降3 例，血压下降伴心率增快2 例。1 例术后返回病房1 小时出现血压下降、心率减慢，经多巴胺、阿托品治疗后，血压仍不能维持，紧急入导管室，X 线胸片发现心影搏动消失）。

超声心动图特点：保守治疗的2 例早发心包填塞者超声心动图示少量心包积液。行心包穿刺的28例患者中17 例生命体征相对平稳者，先行超声心动图检查确诊心包积液，再行穿刺，床旁超声心动图显示少量心包积液11 例，中等量心包积液6 例。

图1 2 例并发心包填塞后患者X 线胸片所见

心包填塞治疗：患者全部抢救成功。

（1）2 例早发心包填塞者，经对症治疗生命体征相对平稳，保守治疗。

（2）28 例均行心包穿刺引流术：28 例患者引流心包积血110～1 000（347.0±198.8）ml，其中22 例患者在心包穿刺引流术同时，无菌操作下对所抽出的心包积血经深静脉鞘管自体回输，回输血液150～500（305.9 ±110.8）ml。适当补液，静脉应用多巴胺升压，阿托品提升心率。12 例患者心包腔内注入地塞米松10 mg（5 例）或甲基强的松龙40 mg（7 例）以预防心包粘连。17 例患者应用鱼精蛋白10 ～50 mg 对抗肝素抗凝作用，3 例患者心包腔内注入凝血因子VII后血流动力学仍不稳定，均行外科手术治疗。11 例血液动力学不稳定患者，疑诊心包填塞，X 线胸片见心影搏动减弱或消失，立即心包穿刺引流，17 例先行超声心动图检查，确诊心包积液后再行穿刺。3 例接受了输血400～800 ml。回病房后心包穿刺引流量10～500 ml，平均（100.5±127.4）ml。拔管时间术后第2～4 天，平均（2.3±0.6）天。术后均应用抗生素2～6 天预防感染，除1 例术后18 天因发热、血培养阳性再次入院，其他患者无感染发生。术后2～6 h 复查床旁超声心动图，积液量无明显变化者，酌情应用抗凝、抗血小板药物。

（3）共4 例患者接受外科开胸手术治疗。

3 讨论

急性心包填塞是介入治疗的严重并发症，文献报道，与射频消融术有关的心包填塞发生率在0.4%～0.7%[3-4]。本研究并发心包填塞30 例，发生率0.2%，低于文献报道。近年房颤射频消融及冷冻球囊消融广泛开展，作为一种复杂心律失常，房颤消融并发心包填塞的发生率为0.2%～5%[5-8]。本研究中房颤消融2 409 例，发生心包填塞19 例，发生率0.8%，房颤相关的心包填塞占63.3%（19/30）。

与其它消融手术相比，房颤消融心包填塞发生率高的原因包括广泛的心腔内导管操作及消融、房间隔穿刺以及系统性抗凝治疗[9-11]。

心肌穿孔的最常见原因包括：房间隔穿刺时方向偏后至右心房后壁或穿至左心房顶、左心耳或左心房侧壁；直接机械损伤，尤其是穿透左心耳；射频消融能量、温度或接触压力过高。

本研究房颤消融合并心包填塞的19 例患者中，13 例可能与房间隔穿刺损伤心肌有关，多为穿刺位置偏高偏后；3 例可能与左心房后壁过度消融有关；1例消融左肺静脉前壁时出现爆裂音进而心包填塞；1例应用压力导管构建左心房电解剖结构时出现心包填塞，外科术中见左心耳根部破口；1 例术中心包穿刺引流后症状好转，术后18 天因疑诊“心房食道瘘”行开胸探查术，见左心房后壁层心包后部分血肿，无渗出。

预防房颤消融合并心包填塞的措施包括：谨慎的房间隔穿刺及导管操作，降低能量、压力及消融时间[12-13]。

30 例心包填塞原因分析：（1）6 例左侧旁路消融并发心包填塞：2 例行外科手术，其中1 例为左侧心外膜旁路，外科手术证实心肌穿孔位于左心耳下左侧二尖瓣后壁，另1 例为逆行主动脉途径消融左侧游离壁旁路，放电中最高瓦数1～5W，阻抗较高130Ω，外科术中未见心肌穿孔及破损，左侧房室沟区至左心室侧壁可见较大心肌内血肿（约6 cm×8 cm）；其余4 例心包填塞推断可能与房间隔穿刺相关。（2）5 例右心室流出道室性早搏消融并发心包填塞：其中1 例消融时出现爆裂音进而心包填塞（图1），2 例可能与消融困难，累计放电时间过长有关，另2 例可能与导管阻力操作相关。（3）19 例房颤消融并发心包填塞：16 例行射频消融术患者中，1 例消融左肺静脉前壁时出现爆裂音进而心包填塞；1 例应用压力导管构建左心房电解剖结构时出现心包填塞（图1），外科术中见左心耳根部0.5 cm×0.5 cm破口；2 例于房间隔穿刺过程中可见造影剂渗漏入心包；1例术后常规X 线胸片发现心影搏动减弱，心包穿刺引流后症状好转，次日拔管，术后18 天因发热、血培养阳性、吞咽阻塞感入院，行开胸探查术见左心房后壁层心包后部分血肿，无渗出；8 例推测可能与房间隔穿刺损伤心肌有关；3 例推测可能与左心房后壁过度消融有关，无心房食道瘘发生。3 例房颤患者行冷冻球囊消融术，推断心包填塞均与房间隔穿刺相关。

心包填塞的早期识别非常重要[14-15]。在电生理检查及消融治疗过程中需保持高度警惕，一旦出现导管走行异常或非常规操作时应密切观察患者生命体征及心影搏动情况，X 线胸片心影搏动减弱或消失是最简单快速的诊断方法。手术结束时X 线胸片心影应作为常规检查，以便及时发现术中延迟发生的心包填塞。对于急性心包填塞诊断可疑者，又不能排除迷走神经反应的严重心动过缓-低血压综合征时，可以通过给予异丙肾上腺素及阿托品静脉注射加以鉴别，如症状改善不明显或无效，则倾向于急性心包填塞的诊断。本研究中1 例患者术后返回病房1 小时出现血压下降、心率减慢，经多巴胺、阿托品治疗后，血压仍不能维持，排除迷走神经反射，立即送入导管室，X 线胸片心影搏动减弱，急行心包穿刺引流。

当怀疑急性心包填塞时即应停止导管操作，如患者血流动力学稳定可先行超声心动图检查确诊。如已严重恶化时则不必等超声心动图检查，应争分夺秒进行紧急抢救处理，包括急救用药、紧急心包穿刺引流同时联系外科必要时紧急开胸。一旦心包填塞诊断明确，及时心包穿刺引流是治疗的关键。本研究中28 例均行心包穿刺引流术，另2 例患者心脏超声示少量心包积液，经对症治疗生命体征相对平稳，保守治疗。共4 例患者接受外科开胸手术，均存活。

本研究中22 例患者在心包穿刺引流术同时，无菌操作下对所抽出的心包积血经深静脉鞘管自体回输。直接自体血回输是一种简单且不需要附加设备的方法，可以避免同种异体输血并在外科术前争取时间[16]。然而，直接自体血回输可能引起全身炎症，因此在回输之前推荐通过细胞回收系统处理引流的血液[17]。自体回输大量血液，如超过1 500 ml，可能引起消耗性凝血障碍[16-17]。因此，本中心心包积血引流后自体回输患者均常规应用抗生素，且自体血回输量不超过500 ml。

心律失常消融术合并心包填塞患者发病急骤、病情危重[18-21]。术中谨慎轻柔操作导管，适当控制消融能量、压力及消融时间，严密监测消融能量、阻抗等参数，可有效减少心包填塞的发生。早期识别心包填塞的临床表现，及早心包穿刺引流，必要时外科开胸解除心包填塞所致的急性循环衰竭，可减少并发症带来的严重后果，提高手术安全性。