经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿手术*

郭 楠 倪观太 丁 锦 朱诚程 张 莹

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院妇产科，芜湖 241001)

单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)利用脐部褶皱隐藏手术瘢痕，疼痛轻，提高患者的生活质量和满意度，在外科领域如胆囊切除术、疝修补术中应用较多，但妇科的应用尚少。2017年10月～2018年9月，我们完成59例经脐单孔腹腔镜良性卵巢囊肿手术，现与同期进行的62例常规三孔腹腔镜卵巢囊肿手术进行回顾性对比，探讨经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿手术的安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：考虑卵巢良性疾病，一般状况良好，体型正常，无严重内科合并症，无重大手术史；妊娠合并卵巢肿瘤行腹壁悬吊式单孔腹腔镜手术。

结合患者意愿选择行单孔或常规三孔腹腔镜手术，单孔手术59例，常规三孔手术62例，术前均完善各项检查，排除恶性肿瘤可能。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。8例妊娠合并卵巢囊肿，妊娠8～18(13.5±5.6)周，囊肿5～10(8.0±1.7)cm，术前考虑卵巢成熟性畸胎瘤或巧克力囊肿，其中2例合并蒂扭转，均行腹壁悬吊式单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法 妊娠合并卵巢肿瘤者采用腰麻，其余均采用气管插管全麻，呼吸机、心电监护监测血压、氧饱和度、呼吸频率等生命体征。

1.2.2 术前准备 单孔腹腔镜手术注意充分脐部清洁和肠道准备。合并妊娠者术前应用黄体酮保胎、硫酸镁抑制宫缩。单孔腹腔镜手术较常规腹腔镜手术额外准备自制铁环一个、吸引器软管一根、6.5号无菌手套一副，自制单孔腹腔镜入路平台(homemade glove port，HMGP)[1]。腹壁悬吊式手术在此基础上准备口腔科升直拉钩、腹壁悬吊拉钩、1-0丝线。

1.2.3 手术步骤 三孔腹腔镜手术采用脐上2 cm处和左右麦氏点处3个切口，气腹压力13 mm Hg。单孔腹腔镜手术在脐部做横行或纵行切口2～3 cm，直视下进腹，取合适长度吸引器软管首尾相连形成内环置于腹腔内，自制铁环作为外环留置腹腔外，通过无菌手套相连。气腹单孔腹腔镜手术：剪断手套拇指置进气管作为气腹通路，7号丝线扎紧以防脱落和漏气，另2个手指置trocar为器械口(图1)。免气腹腹壁悬吊式单孔腹腔镜手术：于拇指平面横行剪开手套，剩余手套外翻套于铁环形成切口保护器，口腔科升直拉钩置入腹腔提拉腹壁暴露视野，1-0可吸收线于麦氏点内侧合适位置进针，于脐部切口出针，固定于右侧悬吊拉钩，同法悬吊对侧腹壁，调整拉钩松紧度以调节腹壁悬吊的高度，置镜探查，使用常规腹腔镜器械完成手术(图2)。卵巢囊肿剥除术：剪开卵巢皮质，大勺钳及血管钳钝性剥离囊肿，置入无菌袋取出，双极电凝止血，必要时缝合剩余卵巢皮质。附件切除术：双极电凝切断骨盆漏斗韧带、输卵管系膜、输卵管峡部、卵巢固有韧带，切除附件，置入无菌袋取出。合并妊娠者行腹壁悬吊式单孔腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，大勺钳将卵巢囊肿暴露于视野中，血管钳夹取瘤体提至腹壁，做一围纱置于囊肿下方，直视下于卵巢囊肿表面钝性分离、完整剥除囊壁，3-0可吸收线连续缝合卵巢皮质成形。所有标本术中均送检快速病理。一般不放置引流管。

图1 气腹单孔腹腔镜入路平台 图2 免气腹腹壁悬吊式单孔腹腔镜入路平台

1.3 观察指标

记录2组手术时间、术中出血量、术后1天疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)(常规护士评分并记录在护理记录单)、排气时间、术后住院时间(体温和血象基本正常且伤口愈合良好可出院)及术后并发症。

1.4 统计学处理

2 结果

2组均无中转开腹，单孔组未增加辅助操作孔。8例妊娠合并卵巢肿瘤行腹壁悬吊式单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术，术中术后未发生阴道流血流液、宫缩等先兆流产症状。2组均未发生腹壁血管、神经损伤，无泌尿系损伤等并发症，切口愈合好，单孔组脐部切口隐蔽。2组观察指标比较见表2。与常规腹腔镜手术比较，单孔腹腔镜手术时间长，但疼痛轻(P<0.05)，2组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间差异无显著性(P>0.05)。单孔和三孔腹腔镜组术后病理分别为巧克力囊肿5、4例，成熟性畸胎瘤29、33例，浆液性囊腺瘤8、7例，黏液性囊腺瘤4、10例，单纯性囊肿13、8例。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

单孔腹腔镜技术系相对“无瘢痕”手术，具有术后恢复快、疼痛轻且切口隐蔽[2]的优势，美容效果好[3]，满足年轻女性对美的追求，带给患者更多的人文关怀[4]。很多学者对单孔腹腔镜在妇科疾病的应用进行了探讨，Yim等[5]的研究显示单孔腹腔镜手术出血量和住院时间少于传统腔镜手术，Fagotti等[6]研究表明患者对单孔腹腔镜术后的疼痛及美容效果非常满意。本研究利用常规腹腔镜器械完成经脐单孔腹腔镜卵巢良性肿瘤手术59例，5例卵巢肿瘤直径超过14 cm，手术过程顺利，均未发生盆腔重要血管、脏器损伤，与常规三孔腹腔镜手术比较，单孔腹腔镜手术时间长，但术后疼痛轻，定期随访无明显并发症发生，脐部伤口愈合良好且隐蔽。

经脐单孔腹腔镜手术也具有一定局限性，术者要具备一定的腹腔镜手术技能和经验，克服单孔手术带来的器械互相干扰、视角改变的弊端。且气腹所需CO2过多弥散入血可能造成高碳酸血症[7]，对心肺功能造成一定影响[8]，部分患者可能出现术后腹胀、肩背部酸痛、皮下气肿。

腹壁悬吊式单孔腹腔镜技术弥补了这些缺点，具有以下优势：无需CO2气腹，避免气腹带来的并发症，且使部分手术免于全身麻醉[9]；不需密闭的空间，无术中漏气的风险；进出器械自由、方便；避免使用能量器械时镜头起雾气的问题；套袋方便，标本可经脐孔直接取出；可直视下进行缝合和止血。本研究8例妊娠合并卵巢肿瘤行免气腹单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术，采用腰麻，麻醉效果满意，手术过程顺利，母儿均无并发症发生，随访妊娠结局良好。对于妊娠合并卵巢肿瘤，无症状时可选择16～18周手术[10]，此时胎盘取代黄体功能，流产率降低，且手术空间足够，手术成功率较高[11]，若存在卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急诊手术指征，则以患者生命安全为主选择手术时间。本研究妊娠8～18周行免气腹单孔腹腔镜手术预后均良好，无流产等不良事件发生。免气腹单孔腹腔镜手术对患者体型要求较高，适合体型高瘦患者，对于肥胖患者，腹壁难以悬吊，操作空间小；另外，既往多次腹盆腔手术史盆腔粘连严重者要慎重选择。

综上所述，单孔腹腔镜技术可应用于妇科附件区良性疾病，前景广阔。初学者可先从附件手术开始，克服“单孔”带来的视角改变、器械互相干扰等困难，熟练手术操作及技巧。但要严格把握手术适应证，结合患者意愿选择安全适用的手术方式。腹壁悬吊式单孔腹腔镜技术也给妊娠合并卵巢肿瘤患者提供了一种安全有效的手术选择，但本组病例较少，仍需要更大样本研究验证。