电子输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石

赵金全

(云南省红河州哈尼族彝族自治州第四人民医院泌尿外科，开远 661699)

中国成年人尿石症的患病率为6.5%[1]，我院地处云南省红河州哈尼族彝族自治州开远市，为泌尿系结石高发地区，泌尿系结石占据我科住院病人数90%以上。近年来，随着腔内技术迅猛发展和钬激光碎石设备不断完善，输尿管软镜治疗上尿路结石已普及。2016年3月～2018年6月我院应用电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石126例，取得良好的临床治疗效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组126例，男87例，女39例。年龄20～79岁，平均48.5岁。病程0.1～3年，平均1.6年。经B超、KUB+IVU、CT确诊为上尿路结石：肾结石63例，其中肾盂结石15例，肾上盏结石13例，肾中盏结石9例，肾下盏结石10例，经皮肾镜碎石术后残余结石8例，多个肾盏结石5例，部分鹿角形肾结石1例，孤立肾肾盂结石2例；输尿管上段结石41例；肾结石合并输尿管上段结石22例。结石直径 0.8～2.5 cm，(1.6±0.3)cm。

病例选择标准：①肾及输尿管上段单发或多发结石，结石最大径≤25 mm；②X线阴性ESWL不能定位的肾及输尿管上段结石；③ESWL治疗效果不佳的肾下盏结石；④极度肥胖、脊柱畸形、孤立肾、肾后位结肠、经皮肾镜残留结石、高龄合并多种内科疾病行经皮肾镜碎石术难度及风险较大的特殊病例；⑤拒绝行经皮肾镜碎石术。排除标准：①严重的心、肺、肝、肾功能不全无法耐受手术；②口服阿司匹林、氯吡格雷及合并出血性疾病、凝血功能异常；③严重泌尿道感染控制不佳；④严重尿道狭窄或输尿管狭窄。

1.2 方法

术前常规行血细胞分析、生化全套、尿液分析、尿沉渣镜检、尿培养、凝血功能，静脉泌尿系造影和泌尿系CT了解结石位置、大小、上尿路积水及肾功能情况、肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvic angle, IPA)。术前2周门诊常规2%利多卡因尿道黏膜浸润麻醉输尿管镜下放置F6双J管于患侧输尿管内扩张输尿管，既往患侧输尿管有排石史或既往手术放置过双J管，可考虑术前不放置双J管。术前控制血压和血糖等内科基础疾病，使患者心、肺等重要脏器改善到最佳功能状态。

2016年3～5月腰麻联合硬膜外麻醉下行17例电子输尿管软镜手术，2016年5月～2018年6月全麻下行109例电子输尿管软镜手术。取截石位，布置好监视器、钬激光、床旁C臂X线机位置。常规消毒铺巾，F8/9.8奥林巴斯输尿管硬镜直视从尿道外口进入膀胱，拔出双J管。再次进镜到膀胱，从患侧输尿管开口放置0.035英寸斑马导丝入输尿管腔，导丝引导下进镜入输尿管内，直视下进镜至肾盂，同时观察输尿管被动扩张情况，调整导丝至肾上盏，退镜到尿道外口。放置F16尿管排空膀胱尿液，拔出尿管，床旁C形臂X线机透视证实导丝位置后，在C形臂监视下放置 F12/14INNOVEX 输尿管导引鞘至肾盂处，输尿管上段结石放置在结石下方，退出导引鞘内芯。Olympus URF-V 电子输尿管软镜沿导引鞘外鞘进入肾盂，60 ml手推注射器推注无菌生理盐水保持视野清晰，软镜依次探查肾上盏、中盏、下盏及肾盂，明确结石位置，将软镜退到输尿管导引鞘内，从软镜工作通道置入200 μm钬激光光纤，光纤连接合肥大族科瑞达医用钬激光治疗机[批文号：国食药监械(准)字2013第3241459(更)号]，光纤伸出软镜前端约1 cm见光纤绿色保护皮层，再次进软镜寻找到结石，设置钬激光能量，结石表面1.0 J/20 Hz粉末化结石，结石核心1.3 J/23 Hz粉碎结石，对于硬结石直接用1.3 J/23 Hz粉碎结石，把结石粉碎成直径<2 mm粉末样结石，较大结石用COOK镍钛合金套石篮套出。C形臂透视证实碎石效果确切后，沿软镜工作通道放置斑马导丝于肾中盏，在软镜监视下退出输尿管导引鞘及软镜至尿道外口。换F8/9.8奥林巴斯输尿管硬镜直视从尿道外口进入膀胱，放置F5双J管上至肾盂，下至膀胱，退镜。留置F16尿管于膀胱，术后留置尿管3 d。术后4周复查腹平片及泌尿系彩超决定是否拔除双J管。结石无残留或结石直径<4 mm为结石一次清除成功，≥4 mm定义为结石残留[2]。术后3个月建议患者返院行泌尿系CT评估排石效果。

2 结果

手术时间30～125 min，平均65 min；术中出血5～30 ml，平均9 ml。因术前126例均常规留置F6双J管2周，F12/14输尿管导引鞘均放置成功。1例肾下盏结石因IPA角度过小，寻找到结石但放置光纤后不能击到结石，改为微创经皮肾镜取石术；1例肾下盏结石击碎部分结石后不能击到结石，术后行ESWL；1例肾下盏结石因碎石过程中出血影响视野致结石残留，二期手术碎石成功；1例多个肾盏结石和1例肾结石合并输尿管上段结石术后结石未排净给行ESWL；1例肾后位结肠,为2.5 cm部分鹿角形肾结石,分二期碎石成功；2例肾上、中盏结石因结石较硬分二期手术。118例(93%，118/126)顺利寻及结石并一次性碎石成功。碎石成功率：肾盂结石100%(15/15)，肾上、中盏91%(20/22)，肾下盏70%(7/10)，经皮肾镜术后残余结石100%(8/8)，多个肾盏结石80%(4/5)，输尿管上段结石100%(41/41)，肾结石合并输尿管上段结石95%(21/22)；2例孤立肾肾盂结石碎石成功。

4例术后出现高热，经抗感染等治疗后，症状均控制；1例术后出现烦躁、寒颤、呼吸急促，体温无法测出，转ICU治疗后出现左额颞叶脑出血，22 d后家属放弃治疗。1例孤立肾肾盂结石术后1个月拔管后输尿管下段石街形成、发热，急诊行输尿管镜取石术。术后血尿1～4 d 消失，无输尿管穿孔、撕脱、严重术中和术后出血等并发症发生。住院时间4～7 d，平均4.5 d，见表1。术后4周复查腹平片及泌尿系彩超，无较大残余结石拔除双J管。术后3个月102例泌尿系CT评估排石效果，结石排净率96%(98/102)，4例下盏结石残留(结石≤5 mm)，体位结合药物排石1个月后复查CT下盏结石排净。

表1 126例术中、术后情况

3 讨论

红河州地处低纬度亚热带高原型湿润季风气候区，是一个多民族聚居的边疆少数民族自治州，少数民族占红河州总人口57.5%，以彝族和哈尼族为主。红河州河流有珠江流域及红河流域，境内最大的河流为红河，从红河县入境至河口县出境。红河流域泌尿系结石成分以草酸钙、碳酸磷灰石、尿酸胺及胱氨酸等2～4种混合型结石为主，混合型结石占91.52%，单纯性结石比例较低，占8.47%；性别及结石所在部位与结石的形成有差异，民族差异对泌尿系结石的成因的影响不大[3]。随着红河州经济的快速发展及人民物质精神生活水平的提高，病人对泌尿系结石的手术要求也在提高，输尿管软镜技术的出现正好迎合了这一趋势，使输尿管软镜技术在基层医院得到普及。

李明等[4]采用组合式输尿管软镜钬激光治疗57例上尿路结石，碎石成功率87.7%(50/57)。本组126例上尿路结石碎石成功率93%(118/126)。电子输尿管软镜优点如下：具有更高清晰度和对比度，视野宽广，术中寻找结石及病灶较快；电子输尿管软镜为一体性，操控性较好；软镜插入部可以左右旋转，更方便在人体内进行转向操作；末端有主/被动弯曲功能，双向270°的弯曲功能能方便进入肾脏各个盏，探查肾盏在内的集合系统，几乎无视野盲区显著提高结石清除率[5]。本组2例肾下盏结石碎石不成功，是在手术开展前期对IPA认识不足导致。肾集合系统解剖结构对手术的成功与否也起到关键作用，IPA过小(<30°)，下盏引流方式为复杂引流(多个小盏通过单一漏斗引流至肾盂)都会增加软镜手术的困难[6]。

在开展软镜初期，我们采用腰麻联合硬膜外麻醉，术中患者呼吸动度易导致肾脏移动，部分患者术中精神紧张身体颤抖，术中钬激光精准碎石困难，有时损伤肾盏黏膜导致出血，后来我们采用气管插管全麻解决了这一问题。术前常规留置F6双J管2周后输尿管导引鞘全部放置成功，并且在放置输尿管导引鞘我们用0.035英寸斑马导丝，斑马导丝具有较强的支撑及引导性，应用泥鳅导丝在进导引鞘时导丝后移导致导引鞘无引导及支撑损伤输尿管，床旁X线C臂的监视也提高了置鞘的安全性。本组无输尿管穿孔、撕脱、出血等并发症产生。输尿管软镜术前常规留置一段时间双J管可以使输尿管被动扩张，改善术中输尿管条件，从而使输尿管通道鞘或输尿管软镜更易通过输尿管，方便手术操作，同时提高手术的结石清除率，降低并发症发生率[7]。对于重度肾积水或合并肾积脓病人，提前放置双J管能引流尿液、改善肾功能、减少围手术期尿源性脓毒血症发生几率，并能缩小肾盏空间利于寻找结石及增加术后患者自行排石几率。但双J管的留置可能引发了下尿路不适症状，降低患者的生活质量，增加感染的风险及患者的经济负担，延长治疗过程。

本组使用的输尿管导引鞘具有许多优点：可缩短软镜进入肾盏时间，减少镜体进入输尿管后反复旋转而损伤输尿管软镜体，缩短手术时间；软镜退到软镜鞘内放置钬激光光纤，有效避免光纤刺穿软镜工作通道；术中保持水流通畅，保持手术视野清晰；术中降低肾盂压力，减少感染风险；方便套石网篮套取结石。切记输尿管导引鞘不能等离子消毒后重复使用，等离子消毒可导致输尿管导引鞘亲水层破坏，导致进鞘及退鞘困难，造成输尿管损伤或撕脱。

本组1例发生尿源性脓毒血症、感染性休克，患者术后回病房出现血压降低、血氧饱和度下降、呼吸频率增快、烦躁，体温因寒颤不能测出，白细胞下降至2.21×109/L，中性粒细胞数目下降至1.02×109/L，C反应蛋白21.7 mg/L(我院正常值0.068～8.2 mg/L)，降钙素原<0.1 μg/L(我院正常值0～0.5 μg/L)，扩容、亚胺培南西司他丁钠针抗感染、去甲肾上腺素及多巴胺泵入升压后转ICU治疗，进ICU第2天出现左额颞叶脑出血，22 d后家属放弃治疗。随着软镜技术的普及，软镜手术导致的尿源性脓毒血症必须引起泌尿外科医生的重视,我们认为应从以下几方面减少这一并发症的发生：①严格选择病例，软镜下钬激光碎石术用于治疗≤2 cm的肾结石[8]。对于>2 cm结石需要结合病人身体条件、本院钬激光及软镜设备性能。进口钬激光碎石效率高及电子输尿管软镜视野清晰、弯曲性能好可适当放宽结石大小指征。②对于术前中段尿培养阳性的患者必须按药敏报告用足抗生素量及疗程，必须复查尿培养。③泌尿系梗阻重的患者放置双J管解除梗阻、改善肾功、减少感染。④术中使用输尿管导引鞘可做充分引流，降低肾盂压力，减少细菌逆流入血。⑤对于老年女性病人，结合有无泌尿道反复感染病史、尿液分析、尿培养、静脉泌尿系造影结石显影程度、结石CT值除外感染性结石，感染性结石患者发生尿源性脓毒血症的几率将明显升高。⑥术中低压灌注，保持手术清晰即可，推荐使用60 ml注射器手推，可灵活控制水压。⑦控制碎石手术时间在60 min以内，碎石时间超过60 min应进行二期手术。⑧术中见白色絮状物给停止手术，放置双J管待感染控制后择期手术。术后留置尿管充分引流，避免尿液沿双J管逆流导致上尿路感染。⑨术后出现肾绞痛，CT显示粉碎结石造成双J管引流不通畅，需要更换双J管。⑩发生尿源性脓毒血症、感染性休克病人，ICU医生一定要重视病人凝血功能及DIC，尽早应用冷沉淀、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原。应用连续性肾替代治疗要监测抗生素血药浓度，总结抗生素用量及给药方式，亚胺培南西司他丁钠针及其他一些抗生素在血液透析时从循环清除，给感染性休克病人的抢救带来灾难性结果。DIC及连续性肾替代治疗均会消耗血小板，要密切监测血小板动态变化，及时补充血小板，避免重要脏器出血。

电子输尿管软镜钬激光碎石术是处理≤2 cm的上尿路结石安全、有效的方法，具有的双向弯曲功能能到达各个肾盏寻找到结石，碎石效果确切，可多次手术，病人易接受，尤其对孤立肾、脊柱侧弯、马蹄肾合并肾结石、肾下垂、经皮肾镜碎石术后结石残留、肾盏憩室合并结石、肾盂旁囊肿、肥胖、高龄合并多种内科疾病等特殊类型上尿路结石具有明显优势。