全腹腔镜胰十二指肠切除术102例报告

柴 伟

(沧州市中心医院普通外科，沧州 061000)

腹腔镜手术凭借视野清晰、创伤小、恢复快等诸多优势得以迅速发展，目前已广泛应用于普通外科领域。全腹腔镜胰十二指肠切除术(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)的发展相对滞后，主要原因是复杂的消化道重建，其中胰肠吻合质量是手术安全性的重要体现。胰管直径<3 mm将显著增加胰肠吻合难度和术后胰漏发生率[1]，因此，选择胰管直径≥3 mm行TLPD可增加手术安全性。2015年12月～2017年12月我科对102例胰管直径≥3 mm恶性肿瘤施行TLPD，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组102例，男45例，女57例。年龄36～75岁，(58.3±10.9)岁。首发症状为皮肤巩膜黄染51例，上腹部胀满不适16例，腹痛11例，腰背部胀痛 7例，食欲减退伴消瘦4例，无明显临床症状体检发现胰腺包块4例，体检发现肿瘤标记物异常升高9例，其中CA19-9升高4例，分别为69、103、117、139 U/ml(我院正常值：0～37 U/ml)；CEA升高2例，分别为31、125 μg/L(我院正常值：0～5 μg/L)；CA125升高2例，分别为84、221 U/ml(我院正常值：0～35 U/ml)；CA19-9、CEA同时升高1例，分别为304 U/ml和42 μg/L。术前均行腹部增强CT或MRI+MRCP检查以明确肿瘤部位、大小、周围组织侵犯及转移情况，19例考虑十二指肠乳头癌术前行十二指肠镜活组织检查，病理提示：低分化腺癌3例，中低分化腺癌4例，中分化腺癌7例，高分化腺癌4例，腺瘤合并局灶癌变1例。胰管直径3.0～6.2 mm，(4.3±1.6)mm；胆总管直径7～22 mm，(15±9)mm。肿瘤均为单发，其中位于十二指肠乳头40例，壶腹周围25例，胰头及钩突32例，胆总管下段5例；肿瘤直径0.8～3.0 cm，(1.9±0.7)cm。术前81例血清总胆红素高于正常水平，(112.3±46.7)μmol/L(我院正常值：3.4～23 μmol/L)，均以直接胆红素升高为主，(71.2±33.1)μmol/L(我院正常值：0～6.8 μmol/L)。谷丙转氨酶(87±43)U/L(我院正常值：7～50 U/L)，白蛋白(34.2±5.9)g/L(我院正常值：35～55 g/L)，CA19-9升高47例，54～391 U/L(我院正常值：0～37 U/L)。术前ASA分级Ⅰ级39例，Ⅱ级52例，Ⅲ级11例。

病例选择标准：①因原发病需要行胰十二指肠切除手术，年龄≤75岁，且心肺功能相对良好，无手术及麻醉禁忌；②肿瘤直径≤3.0 cm，胰管直径≥3 mm，术前影像学检查未见下腔静脉、门静脉、肠系膜上动静脉及腹腔动脉侵犯且肿瘤局部浸润在可根治范围内；③未发生远处转移；④既往无其他肿瘤病史及消化道重建病史。排除标准：①伴有严重的心、肺、肾、脑等重要脏器基础疾病；②合并其他脏器肿瘤。

1.2 方法

全身麻醉。平卧分腿位，术者站于患者右侧，助手位于左侧，扶镜手位于患者两腿之间。采用5孔法，trocar布局类似腹腔镜胃癌手术[2，3]：脐下放置10 mm trocar作为观察孔，左、右腋前线肋缘下分别放置5 mm trocar作为辅助孔，右侧腹直肌外缘脐水平线以上1～2 cm放置12 mm trocar作为主操作孔，左侧对应位置同样放置12 mm trocar作为辅助孔。①全面探查腹腔，排除肿瘤转移情况。超声刀打开胃结肠韧带进入网膜囊，向右直至胃及横结肠系膜融合处。沿融合筋膜间隙分离胃及结肠系膜，游离结肠肝曲，下降横结肠，充分显露胰头及十二指肠降段。②切开小网膜囊，处理胃周血管，腔内直线切割缝合器离断胃(远端1/3)。③显露肝总动脉，清扫肝总动脉旁淋巴结送术中冰冻。以肝总动脉为线索继续向右分离，显露胃十二指肠动脉、肝固有动脉及胃右动脉，根部离断胃右动脉及胃十二指肠动脉，并放置肝总动脉吊带。向上提起肝总动脉，显露其下方的门静脉主干。④胰腺下缘寻找胃结肠静脉干，沿该血管向下找到肠系膜上静脉主干。向头侧分离并尽量贯通胰后隧道，预置胰腺提拉带。⑤游离Kocher切口，距离屈氏韧带约10 cm处横断空肠，将该段空肠及十二指肠于肠系膜上血管后方推至右侧。⑥超声刀离断胰颈(图1)，沿肠系膜上动脉右侧逐步离断胰腺钩突。⑦切除胆囊，于肝总管处离断胆管(术前考虑胆管癌患者胆管上残行术中病理检查以保证胆管切缘阴性)，进一步完成肝十二指肠韧带淋巴结清扫。⑧上腹正中3～5 cm小切口取出标本。按照Child顺序进行腔镜下消化道重建。胰肠吻合采用胰管对空肠黏膜吻合[4]：将空肠断端经结肠后提至胰腺断面，首先用4-0 Prolene线连续缝合胰腺后缘与桥襻空肠浆肌层，然后于胰管对应位置空肠壁戳孔，胰管内置入引流管并与胰腺组织缝合固定(图2)，5-0薇乔线行胰管及空肠后壁间断缝合，将引流管置入空肠内，间断缝合胰管与空肠前壁，最后用4-0 Prolene线连续缝合胰腺前缘与空肠浆肌层完成胰肠吻合(图3)。距离胰肠吻合口约10 cm处切开空肠对系膜缘备胆肠吻合，切口大小根据胆管断端直径进行选择，直径<8 mm的胆管采用后壁连续，前壁间断外翻缝合；直径≥8 mm的胆管采用连续外翻缝合(图4)。距离胆肠吻合口远端约45 cm处空肠段与胃后壁用EC-60型直线切割闭合器(蓝色钉仓)行侧侧吻合，3-0免打结倒刺线连续缝合关闭共同开口(图5，6)。胰肠及胆肠吻合口后方各放置硅胶引流管1根。

图1 超声刀离断胰颈 图2 胰管内置入引流管并固定 图3 胰肠吻合 图4 胆肠吻合 图5 胃肠吻合 图6 倒刺线关闭共同开口

1.3 随访

采用门诊及电话相结合的方式进行随访，门诊随访包括：术后每3个月返院复查肝功能、肿瘤标记物、腹部彩色多普勒超声，每6个月复查腹部增强CT。电话随访包括：了解患者是否有腹泻等胰腺外分泌功能异常的表现。随访时间截止2018年6月。

2 结果

均顺利完成手术，手术时间(427±159)min，术中出血量(294±107)ml，胰肠吻合时间(36.1±14.7)min。淋巴结清扫(15.2±5.7)枚，R0切除率94.1 %(96/102)。术后进食流质饮食时间(5.5±2.6)d，术后ICU入住时间(3.5±2.3)d。术后病理：十二指肠乳头腺癌40例，壶腹部腺癌25例，胰腺导管腺癌32例，胆管腺癌5例。术后住院时间(10.9±5.9)d。38例发生术后并发症，并发症发生率37.3 %(38/102)：胰漏31例，其中A级胰漏发生率19.6%(20/102)，B级胰漏发生率8.8%(9/102)，C级胰漏发生率2.0%(2/102)。20例A级胰漏、5例B级胰漏均通过营养支持、延长引流管留置时间治愈(引流管最长留置时间为47 d)；4例B级胰漏在上述治疗的基础上加行彩超或CT引导下穿刺引流治愈；2例C级胰漏，其中1例开腹全胰腺切除术治愈，另1例术后第15天死于胰漏导致的多脏器功能衰竭。胃瘫5例，给予持续胃肠减压、静脉营养治愈。消化道出血2例，1例再次手术止血治愈，另1例术后第2天出现消化道出血、失血性休克再次手术治疗，二次手术后出现严重凝血功能异常，二次手术后3 d死于多脏器功能衰竭。100例随访(11.4±4.7)月，术后6个月无瘤生存率90.0%(90/100)，因肿瘤复发转移导致死亡13例(术后6～12个月死亡3例，13～24个月死亡8例，25～30个月死亡2例)，肿瘤外因素死亡3例。

3 讨论

1994年Gagner等[5]报道首例TLPD，但直到近期该项技术才逐步得到广大学者的认可，限制其发展的主要原因在于：①胰腺周围解剖结构复杂，大血管分布较多，手术切除范围广、吻合难度大，胰漏、出血等术后并发症发生率及术后死亡率居高不下。②腹腔镜手术立体感差、操作视角改变，缺乏触感、操作灵活性相对不足等因素给腹腔镜下操作造成很大的困难。③TLPD的学习曲线长，尤其是完成全腔镜下消化道重建对手术操作者及团队配合要求极高，需要较长时间的练习及经验积累。我们认为选择胰管直径≥3 mm的病例行TLPD有利于快速度过学习曲线并增加手术的安全性。

3.1 手术可行性分析

近年来，随着手术技术的提高及手术器械创新，尤其是腔内切割缝合器以及超声刀等能量平台的应用，TLPD的安全性得到大幅提升[6],越来越多的研究[7～9]显示TLPD可以取得满意的疗效。Coome等[10]比较108例LPD和214例OPD治疗胰腺癌的临床疗效，LPD中转开腹率为6.5%，LPD组与OPD组手术时间、术后严重并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),术中出血量更少、术后住院时间更短(P<0.05)。王文斌等[11]比较同期85例LPD和60例OPD的临床资料，2组术中出血量、淋巴结清扫数目、术后并发症发生率及生存率均无明显差异，LPD组患者术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间更短，且术后入住ICU时间及住院时间更短，魏秋亚等[12]也得到相似的结论。以上研究表明TLPD具有良好的可行性，且体现出微创的特点。

3.2 手术病例的选择

TLPD对病灶的性质、大小和位置有一定的要求，通常由于胰腺慢性炎症、胰腺神经内分泌肿瘤等良性肿瘤一般不侵犯血管，同时无须行术中淋巴结清扫，因此，可作为初始阶段理想病例。恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌、壶腹周围癌出现黄疸较早，较少发生肠系膜血管侵犯及淋巴转移，更加适合施行腔镜手术。对于胰腺癌术前应做精确评估，重点了解有无血管侵犯及淋巴结转移等情况。

3.3 术式选择标准及对术后胰漏的影响

胰十二指肠切除术后胰漏的发生受术前总胆红素水平、体重指数、胰腺质地、胰管直径、术中胰肠吻合方式选择及术者手术经验等众多因素影响[13]。我们将胰管直径作为病例选择的标准，原因在于胰管直径大小往往与胰腺质地相关，两者是影响胰肠吻合质量的独立危险因素，同时两者往往也是术者选择胰肠吻合方式的关键。对于胰管直径≥3 mm可安全地选择全腔镜下胰管对空肠黏膜吻合。胰管直径<3 mm往往胰腺质地较软，如果选择传统胰管对空肠黏膜的胰肠吻合方式则对术者的腔镜下缝合技术要求很高，这种情况下极易出现“假缝合”或缝合过程中撕裂胰管造成吻合失败，从而导致术后严重胰漏的发生。故对于该类病例，很多术者选择改变胰肠吻合方式来到达降低术后胰漏发生率的目的。刘巍等[14，15]将胰管直径及胰腺质地作为选择胰肠吻合方式的标准，胰管直径<3 mm或胰腺质地软选择捆绑式胰肠吻合，胰管直径≥3 mm或胰腺质地硬选择胰管空肠黏膜吻合。目前，腹腔镜下捆绑式胰肠吻合技术并不成熟，我们选择胰管直径≥3 mm行TLPD，胰管直径<3 mm选择腹腔镜下标本切除、小切口辅助消化道重建，胰肠吻合采用荷包套入式胰肠端侧吻合法[16]。

TLPD具有创伤小、恢复快等优势。对于胰管直径≥3 mm的恶性肿瘤患者施行TLPD更加安全可靠，短期疗效满意。