经皮椎间孔脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性分析

庄怀铭

(广东省揭阳市人民医院脊柱外科，揭阳 522000)

腰椎间盘突出症常伴随神经根管狭窄，导致明显的神经压迫并引起腰腿疼痛，严重影响生活质量。经椎间孔入路腰椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)为目前常用术式，但易引起邻近椎体继发病变，尤其不利于老年患者康复[1]。随着微创脊柱外科的发展，经皮椎间孔脊柱内窥镜(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)作为一种新型微创手术，可经椎间孔进入椎管内，直接行神经根松解和减压，用于处理多类型的腰椎间盘突出，应用前景广泛[2]。本研究回顾性分析我院2011年1月～2016年7月采用TESSYS治疗腰椎间盘突出症并随访满6个月的137例资料，评价其疗效及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组137例，男96例，女41例。年龄42～76岁，平均63.1岁。均有腰腿痛，经保守治疗效果欠佳，不伴马尾神经症状。病程5个月～8年，中位数4年2个月。直腿抬高试验及加强试验均为阳性。MRI提示腰椎单节段病变，其中L3/413例，L4/589例，L5/S135例，椎间盘旁中央型突出110例，椎间孔型27例。腰椎动力位X线片提示无明显椎体失稳及滑脱。

病例选择标准：经保守治疗效果差或反复发作，MRI检查显示单节段病变，腰椎间盘突出合并神经根管狭窄，与临床症状和体征相符，无马尾神经症状，腰椎动力位无明显椎体失稳及滑脱，排除并发肿瘤、结核、出血倾向、神经元性疾病、重要脏器功能不全以及精神异常的患者。

1.2 方法

C形臂X线机实时监控、定位。侧卧位，患侧向上，腰下垫软枕。利多卡因穿刺点局部麻醉，于病变椎间盘对应的椎间隙上关节突进针，逐层麻醉，以穿刺针向病变椎间盘内注射碘海醇亚甲蓝混悬液。置导丝，插入扩张导管逐级扩张软组织，建立工作通道。置入椎间孔镜TESSYS Multiscope(德国joimax GmbH公司)，清除致压物，松解受压神经根。应用双极射频对纤维环撕裂口行皱缩成形术，热凝长入纤维环裂隙内的肉芽组织和神经末梢，电凝出血点止血。内窥镜下确定无活动出血，硬膜囊搏动良好，撤出手术器械，缝合伤口。出手术室前观察下肢屈伸活动及肌力，判断有无神经损伤。术后常规抗感染治疗1～3 d。绝对卧床24 h后可在腰围保护下行走，无术后并发症者可在术后72 h内出院。

术前和术后6个月采用日本骨科学会(Japanese Orthpaedic Association，JOA)评分标准进行评估，满分为29分，分数越低表示功能障碍越明显[3]；应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评定肢体功能恢复情况，得分越高表示功能障碍越严重。术后6个月随访时应用改良MacNab分级标准评定疗效。

2 结果

137例均顺利完成手术。手术时间(69.7±14.1) min，术中出血量(8.9±1.3) ml，术后卧床时间(29.7±5.1) h。1例术后下肢疼痛改善不明显，术后1周行椎间孔镜下翻修手术，见有残余髓核突出压迫神经根，部分神经根粘连，用碘海醇亚甲蓝染色，区分病变髓核与瘢痕组织，摘除突出松动的髓核，探查神经根松动无压迫，硬膜囊搏动正常，旋转工作通道检查术野无残留椎间盘髓核组织，双极射频止血，术后疼痛缓解。其余患者术后腰腿痛症状即刻缓解，患侧直腿抬高及加强试验均转为阴性。典型手术前后影像学对比见图1。

图1 典型病例手术前后MRI对比：术前(A、B)提示L5/S1椎间盘旁中央型突出，术后6个月(C、D)提示突出的椎间盘组织完全切除，无复发

术后6个月随访，无复发，无严重并发症发生。JOA评分及Oswestry功能障碍指数见表1，JOA评分显著升高，ODI明显下降(均P<0.01)。依据改良MacNab疗效评定标准，优98例，良32例，可6例，差1例，优良率94.9%。

表1 手术前后JOA评分、ODI变化

2例为电话随访，无完整JOA和ODI数据，故排除

3 讨论

神经根管狭窄为腰椎间盘突出症的常见合并症，小关节狭窄、黄韧带肥厚、关节囊增生、椎间关节肥厚性增生以及骨赘形成，均会造成神经根管狭窄[4,5]。椎间盘突出症的治疗需要同时对椎间盘及其周围的软组织、部分骨性组织进行减压[6]。传统的开放手术通过直接切除病变部位的椎间盘达到减压的目的，存在切口大、易感染、易破坏腰椎结构、增加骨折风险等弊端。近年来，微创脊柱外科发展迅速，绝大部分类型的腰椎间盘突出症都可以在脊柱内窥镜下治疗。TESSYS技术采用后外侧入路，应用特制环锯扩大椎间孔，内镜下“由外向内”进入椎管，对突出椎间盘组织进行摘除，同时探查硬膜外间隙、神经根、侧隐窝，具有安全、适应证广、可在局麻下操作等优点，广泛应用于临床[7,8]。本研究137例采用TESSYS技术治疗，均顺利完成手术，仅在2011年有1例因下肢疼痛症状无明显缓解行椎间孔镜下翻修手术。Nellensteijn等[9]回顾性分析123篇关于椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的文献，TESSYS优良率(改良MacNab标准)中位数为85%(72%～94%)。本组术前均主诉腰腿痛，直腿抬高试验及加强试验阳性，术后除1例外腰腿痛症状均即刻缓解，直腿抬高及加强试验均转为阴性，术后6个月随访，JOA评分明显高于治疗前，ODI显著下降，无复发病例。本组1例术后症状缓解不明显，分析其原因可能为：①突出物较大，椎间孔镜内操作局限，摘除范围小；②本例为早期病例，操作不够熟练，髓核摘除不完全。

综上所述，椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症具有出血少、症状改善明显、安全性高的优点，但因术中需要反复透视，医务工作者需充分做好职业暴露防护工作，且因椎间孔镜下视野狭小，需及时清除出血、水雾等干扰因素，切忌盲目操作[10]；此外，本组均为单节段病变，或仅需单节段手术，有严重腰椎失稳、滑脱者不可盲目施行此术。