青蒿类药物“扶正祛邪法”治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的中医理论探讨

陆秉文，李晓宇，谢立科

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是目前全世界第二大致盲性视网膜血管疾病，其临床特征为眼底静脉屈曲扩张，视网膜沿静脉分布区域有出血、水肿和渗出[1]。黄斑水肿（macular edema,ME）是影响患者视力的主要并发症，往往造成RVO患者严重的视力障碍[2]。RVO继发ME的发病机制复杂，现认为其产生的原因主要有两个方面[3]：其一为血管闭塞后压力升高导致液体穿过血管壁渗出至相邻的视网膜组织中；其二为受损静脉的内皮细胞可能诱发视网膜微血管系统的慢性炎症、增加炎性介质使得血-视网膜屏障障碍，最终导致ME。而长期ME可导致视网膜组织的纤维化以及视神经细胞的凋亡，而导致中心视力不可逆性地受损[4]。近年来研究发现RVO继发ME和视网膜缺血的严重程度与黄斑区微血管损伤密切相关，静脉阻塞后组织的缺血、缺氧使血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）等微血管损伤因子及核转录因子（NF-κB）等免疫炎性因子释放增加，均参与了黄斑区水肿的发生发展[5]。

目前临床上针对RVO继发ME的治疗，除针对病因进行治疗以外，主要为抗VEGF治疗、糖皮质激素药物治疗、激光治疗、手术治疗等，但存在仅短期疗效显著、易复发、并发症多、手术风险大等缺点[6]。

RVO在中医学可归于“暴盲”“视瞻昏渺”“视直如曲”等范畴，它是全身性疾病的局部表现[7]。其病因主要是情志和脏腑功能失调，肝气郁结，气滞血瘀，阻于脉络以致血溢脉外；肝肾阴虚难以制约肝阳以致肝阳上亢，气血逆乱而外溢；嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，聚湿生痰，痰凝气滞，痰瘀互结，脉络瘀阻，血不循经而外溢[8]。其病机的关键是各种原因导致眼底脉道瘀阻损伤而血溢脉外。中国古代文献记载中未明确提出“黄斑水肿”的病名。但明代王肯堂所著的《证治准绳·七窍门》中“目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清”“谓视直如曲，弓弦界尺之类，视之皆如钩”的描述符合黄斑水肿的症状。中医药治疗RVO继发ME被众多临床实践证实是安全有效的，具有低毒、减少并发症、降低不良反应、方便、价廉等优点[9]。目前对于RVO继发ME的中医治疗，多采用活血化瘀，利水消肿的治疗思路辨证用药[9]。谢立科教授根据多年临床经验，概括RVO病机为“络损积阻”，治疗上主张“祛积通络”（涵盖理气化痰祛瘀活血通络），而RVO继发ME的主要病机是正虚邪留，正虚者阴虚为主，邪为水湿，治疗上主张“扶正祛邪”[16]。基于以上的论述我们认为，从中医的角度青蒿类药物具有滋阴补虚，清热祛湿的作用，可通过“扶正祛邪法”治疗RVO继发ME的发生及反复发作，旨在为中医药防治RVO继发ME提供新的思路。

青蒿为菊科植物黄花蒿（Artomisia annul L）的干燥地上部分，性苦、辛、寒，归肝、胆经、三焦、肾经[10]。青蒿作为药材治病最早见于长沙马王堆三号汉墓出土的《五十二病方》，其中就有“煮青蒿”治疗疾病的记载。《神农本草经》中将其列为下品，谓其主“瘙疖痂痒，恶疮，杀蚤，留热在骨节间，明目”。其主要功效为清透虚热，凉血除蒸，解暑，截疟。主要用于暑邪发热，阴虚发热，夜热早凉，骨蒸劳热，疟疾寒热，湿热黄疸。东晋葛洪的《肘后备急方》中首次记录了中药青蒿治疗疟疾的方法：“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁尽服之”。随后《圣济总录》《丹溪心法》《普济方》《本草纲目》等多本医籍也提到用青蒿治疗疟疾的案例。临床上常用的中药制剂蒿芩清胆汤、青蒿鳖甲汤、清骨散都是以青蒿为主药而制成的。青蒿素（Artiminisin）是一种具有过氧桥结构的倍半萜内酯类化合物（图1），它是我国科研工作者于1971年在世界上首次研制成功的一种抗疟药[11]。屠呦呦因在抗疟上的突出贡献而荣获2015年诺贝尔医学奖，使青蒿素再次成为研究焦点[12]。随着青蒿素及其衍生物抗疟机制的深入研究，发现青蒿素类药物也具有抗炎、抗病毒、抗寄生虫活性、抗真菌等多种药理作用[13]。当前对青蒿素类药物的作用研究发现：青蒿素类药物可下调VEGF等微血管损伤相关细胞因子，并可下调NF-κB等免疫炎症相关因子的表达，具有抑制血管新生、抑制免疫炎症反应等作用[14-15]。

本文将从中医基础理论出发，从八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血三个方面进行论述青蒿类药物“扶正祛邪法”治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的中医理论。

图1 青蒿素的化学结构（左）和三维分子结构（右）图

1 八纲辨证

导致RVO继发ME的病因多端，病机复杂，其发病并非单一病理因素所致，而是多种病理因素相互作用，相互影响的结果。依据中医理论，RVO继发ME亦可归属于“水肿”“虚劳”的范畴。多数临床医师认为其常见病因是“血瘀”“血虚”“痰瘀”“痰湿”等[17]。RVO继发ME的病机是正虚邪留，以虚热为本，以瘀湿为标，二者互为因果。正虚者阴虚为主，因先天禀赋不足或后天劳役过度使得元阴亏损，邪热乘虚而入，伏于阴分，煎熬阴精，最终导致阴损及阳，五脏皆损；标实因热、湿、瘀等邪气在正虚之际侵袭人体，邪毒内蕴，邪为水湿。病理性质为本虚标实、虚实夹杂。因此，八纲辨证，RVO继发ME的基本病机为“正虚邪留”。

《本草新编》曰：“青蒿，专解骨蒸劳热，尤能泄暑热之火，泄火热而不耗气血，用之以佐气血之药，大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，无不宜也”。《滇南本草》中亦载有“青蒿味苦，性寒，去湿热，消痰。治痰火嘈杂眩晕。利小便，凉血，止大肠风热下血，退五种劳热，发烧怕冷”。《药性赋歌括白话解》云：“青蒿可治温病后期夜热早凉，热退无汗之症，或阴虚发热，如骨蒸潮热，日哺潮热，或原因不明的持续低热，配合辨证用药，常收意外之效”。《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。其所谓的“以苦燥之”是指苦温燥湿，祛中焦之湿。而青蒿性苦、辛、寒，可很好地清热、祛湿。可见，青蒿善清热化湿，清透与清泄并用，退虚热效果显著，且经临床应用，其解湿热、退虚热疗效确切。

由此，我们认为，RVO继发的ME，特别是ME的反复发作，与其素体正气亏虚及湿、热、瘀邪致病，是决定发病的内在因素和先决条件。阴虚而生内热，病久阴损及阳，且邪毒伏于营阴，留滞于经络，虚实夹杂以致病情反复发作。对此，我们选用青蒿滋阴补虚、清热祛湿的功效，即“扶正祛邪法”治疗，可能会有较好的临床疗效。

2 脏腑辨证

历代医家认为RVO的发生和脏腑功能失调关系密切，特别是肝脾肾。明末傅青主认为 “肝肾无邪则目不决不病”“肝气郁滞可使脉道塞而水不流”。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利；肝郁则气机不畅，疏泄不利；肾为水脏，其精气充盛，气化有权，可使体内津液的输布与排泄正常；肾虚则水湿泛滥、纳运失常；黄斑区位于视网膜中央，《素问·金匮真言论》云：“中央黄色入通于脾”，《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿，湿生甘，甘生脾，其在天为湿，在体为肉，在脏为脾，在色为黄”，脾者诸阴之首，目者血脉之宗，目得血而能视，全赖脾之精气的供养才能实现。故RVO继发ME与肝、脾、肾三脏关系密切，多是由于三脏功能失调，气机不畅，血行缓慢，津液不行所导致。RVO继发ME的病机多为肝肾阴虚；阴阳失调、脏腑虚损，虚实夹杂，以致疾病恶性循环，致使湿邪滞留。

青蒿的病机主要涉及邪伏少阳，三焦气化不利，湿热弥漫。青蒿走三焦，可起舒展气机、宣畅三焦之功，可清热化湿，清透与清泄并用，对少阳胆热，兼湿热弥漫者为宜。清代名医俞根初根据岭南气候潮湿的特点创制了蒿芩清胆汤，其病机为湿热或暑湿之邪郁结于胆，少阳枢机不利，湿热痰浊中阻。该方以清透少阳胆热为中心，兼化中焦痰浊，清利三焦湿热，即透邪于外，清热于内，化浊于中，利湿于下，所谓“分消走泄法”[18]。由此，我们认为，用于RVO继发ME，特别是ME反复发作的治疗，青蒿可“宣上”“畅中”“渗下”，使湿邪从三焦分消，可取得较好的临床疗效。

3 卫气营血

RVO继发ME在病程演变中，邪毒直中血分为病机关键。唐容川在《血证论》中指出：“病水者，未尝不病血也”。湿热潜伏，若热熏于湿，热盛动血，迫血妄行，使血溢脉外，形成瘀血。朱丹溪曰：“血受湿热，久必凝浊”。气行则血行，气滞则血瘀。湿热之邪黏滞、重着易阻碍气机，使血行涩滞，从而加重瘀血的形成。所谓“血瘀必兼气滞”，瘀血同样加重气机郁滞，湿热更加难以祛除，使湿热与瘀血互结，形成恶性循环。湿热弥漫，瘀血阻络，气机升降失司，血液运行不畅，导致病情更加缠绵难愈。

我们认为，RVO在正气虚损时病邪已入营血分，治疗后一旦正气亏虚或受六淫诱发，易使ME复发。青蒿专走肝、肾、三焦、血分，善清气、血分热，类似于叶天士“入营犹可透热转气”的治疗思想。

“湿热伏络”是RVO继发ME反复发作的重要的病因。湿热伏于机体，形成本病的“夙根”。同时湿热易与瘀血、痰湿等夹杂，加之湿热困阻日久，损及气阴，虚实夹杂，以致本病的反复与缠绵。湿性黏滞为阴邪，与阳热之邪相搏，如油入面，攻之不可，散之不去。正如《湿热病篇》所云：“热得湿而热愈炽，湿得热则湿愈横。湿热两分，其病轻而缓，湿热交合，其病重而速”。湿热之邪侵犯人体往往出现病症胶着难愈，变证丛生的情形，所以本病以“反复发作，缠绵难愈”为特点。青蒿类药物治疗RVO继发ME可以在补虚、滋阴、清热的同时祛除三焦湿热邪气，有效减少复发。

清代刘吉人对伏邪的认知最为详尽，在 《伏邪新书》中说：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中；感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪；有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，指出了伏邪的4种发病形式。现代医家认为伏邪所致疾病已不再是狭义的温病伏邪，其致病特点主要包括起病多隐匿潜伏，遇感而作或因加而发，病程缠绵，病邪遗伏，反复发作，难以治愈[19]。在RVO病程发展中，当湿热邪气侵犯人体后，由于人体正气不足难以立即将其清除，正邪对峙，湿热尚难损伤正气，二者相安共处，暂无ME的发生，湿热邪气暂伏于内，形成伏邪，蒙绕三焦，一旦正气亏虚或受外界淫邪诱发，ME便发生或反复。这类似于哮喘的夙根为“浊痰”，痰邪伏肺，感寒或遇劳即发[20]；而“湿热”作为RVO的夙根，同样影响着其继发的ME的发生和反复发作。湿热伏邪的祛除应采用三焦分治的方法，从根本上祛除潜伏的湿热邪气。

4 小结

综上所述，在RVO继发ME的整个病理过程中，“正虚邪留”是其主要病机，正虚者阴虚为主，邪为水湿。青蒿类药物治疗可以有效地清热利湿、滋阴补虚，使湿热之邪从三焦分消，通过“扶正祛邪法”可有效防治ME的发生及反复发作（图2），有望作为一种新的抑制RVO继发ME的发生及反复发作的药物，为临床应用及科研开发提供新的思路。

图2 青蒿类药物作用机制图